Mon professeur, le psychothérapeute Leston Havens MD, avait l'habitude de dire que la psychiatrie contemporaine existe au même niveau, scientifiquement et cliniquement, que la médecine générale à la fin du 19ème siècle. A cette époque, les causes de la plupart des maladies étaient inconnues; les traitements étaient légion, empiriques et inefficaces (bien que largement considérés comme efficaces); et les diagnostics n'étaient pas systématiques. Tout comme en psychiatrie aujourd'hui.
En 1892, le célèbre médecin William écrivit la première édition de son manuel, une description magnifique, prudente, honnête et fidèle des signes et des symptômes de la plupart des états pathologiques. Pour les 50 prochaines années, en 16 éditions se terminant en 1948, le texte d'Osler, qui a survécu à l'homme de trois décennies, était la nosologie descriptive centrale – le DSM – de la médecine interne. Dans les années 1920, la randomisation a été inventée; dans les années 1930, des antibiotiques ont été découverts; dans les années 1940, les premiers ECR ont eu lieu pour la pneumonie; Dans les années 1950, les traitements hormonaux ont sauvé la vie des personnes atteintes de diabète et de la maladie d'Addison. Au fil du temps, la science de la médecine moderne a fait ses découvertes, et l'honnête nosologie d'Osler s'est avérée très utile en tant que carte de la façon d'appliquer et de faire progresser ces études biologiques. La révolution antibiotique, par exemple, a été efficace en partie parce que la nosologie de la pneumonie d'Osler était honnête et vraie.
Imaginez William Osler, assis à son bureau pour la troisième édition de son texte vers 1900, et se disant: Eh bien, ces médecins sont plutôt mal éduqués; et les maisons pharmaceutiques vont les tromper (il a écrit à propos de ce facteur à l'époque, d'ailleurs); permettez-moi de bricoler la définition de la pneumonie de cette façon et de cette façon, afin de décourager l'utilisation de ces traitements inefficaces et nocifs de ma journée.
Si Osler avait abordé la nosologie médicale de cette façon, à juste titre sur la base des mauvais traitements de son époque, son manuel aurait été obsolète dans une demi-décennie, plutôt qu'un demi-siècle, et les futures études sur les antibiotiques auraient été entravées aux définitions consciemment fausses de la pneumonie que notre contrefactuel Osler aurait conçues dans les décennies précédentes.
Mais Osler a adopté l'approche honnête: il a décrit les diagnostics basés sur les meilleures connaissances scientifiques et cliniques de son temps. Il a ensuite passé une grande partie de sa carrière à essayer de convaincre les médecins de consommer moins de médicaments et de faire plus de recherches, croyant que dans les années à venir ces recherches porteraient leurs fruits: les causes seraient connues et des traitements efficaces seraient développés. .
Le temps a prouvé Osler à droite; Les progrès de la médecine au siècle dernier ne peuvent guère être ignorés, surtout par ceux d'entre nous qui auraient succombé à une simple infection de l'enfance il y a un siècle.
Mais la psychiatrie n'a pas connu de progrès similaires, malgré une croissance importante des neurosciences, au cours des deux dernières générations. Se pourrait-il que ce ne soit pas une coïncidence que cette stagnation dans le progrès clinique coïncide avec DSM-III et DSM-IV. Au lieu du modèle oslerien, Allen Frances, le leader du DSM-IV préconise une approche opposée: l'objectif principal n'est pas d'identifier, autant que possible, la réalité de la maladie psychiatrique, mais plutôt d'éviter les risques pragmatiques immédiats , basé sur les opinions d'experts comme lui. Il n'est peut-être pas surprenant que la manipulation des diagnostics psychiatriques à des fins pragmatiques contemporaines ne soit pas corrélée avec la recherche biologique ou les bienfaits du traitement.
Beaucoup accusent les drogues, ou ne croient pas en la biologie; mais il se pourrait que nous ayons les outils biologiques, et même les médicaments dont nous avons besoin, mais nos diagnostics «pragmatiques» brouillent notre vision. Au lieu de médicaments nouveaux et meilleurs, ou plus de connaissances biologiques, nous avons peut-être besoin d'un diagnostic honnête. En ce qui concerne le pragmatisme, les bénéfices pratiques spectaculaires du réalisme médical d'Osler battent facilement la direction psychiatrique «pragmatique» de la génération précédente. Le "pragmatisme" de nos anciens dirigeants psychiatriques a échoué dans la pratique.