Vers une «connaissance des causes … et de toutes les choses possibles»

Peinture de Louis Pasteur par Albert Edelfelt, 1885, au Musée d'Orsay

Source: Domaine public, WikimediaCommons.org

«Toutes choses sont cachées, obscures et discutables si la cause des phénomènes est inconnue, mais tout est clair si cette cause est connue.» Ainsi a dit Louis Pasteur dans sa Théorie des germes des maladies et son application à la médecine et à la chirurgie.

Bien que les discussions sur la causalité remontent aux philosophes antiques, c'est le médecin allemand du 19ème siècle Jakob Henle et plus tard son étudiant Robert Koch, qui ont développé des postulats pour évaluer la causalité dans les maladies infectieuses aiguës comme la tuberculose, l'anthrax et le tétanos. Dans ces cas, l'agent incriminé était présent dans tous les cas, provoquait une maladie spécifique et pouvait être isolé pour provoquer une réinfection avec une nouvelle exposition. (Evans, The Yale Journal of Biology and Medicine, 1976) Au fil des années, cependant, les médecins ont commencé à apprécier les limites des postulats de Henle-Koch, en particulier lorsqu'il s'agit de la complexité des virus ou des syndromes chroniques tels que l'obésité.

Portrait de Robert Koch, célèbre pour ses postulats sur la causalité dans les maladies infectieuses bactériennes

Source: Domaine public, WikimediaCommons.org

Qu'est-ce qu'une cause? «Dans une perspective pragmatique», affirme l'épidémiologiste Mervyn Susser ( American Journal of Epidemiology , 1991), «une cause est ce qui fait la différence». Plus précisément, dans leur manuel sur l'épidémiologie, Rothman et al (2008, 3e édition) définissent c'est un événement, une condition ou une caractéristique qui précède l'apparition d'une maladie et qui est nécessaire à son apparition. En général, cependant, les épidémiologistes ont généralement contourné la notion de ce qui constitue une cause, dit M. Susser. Ils se concentrent plutôt sur les déterminants, les expositions et les facteurs de risque «sans faire face aux problèmes délicats de la définition d'une cause». Par exemple, les maladies peuvent avoir des facteurs prédisposants (âge, état civil, milieu de travail); les facteurs facilitateurs qui facilitent leur développement (par exemple climat, nutrition, disponibilité de soins médicaux); facteurs déclenchants (par exemple exposition à une maladie spécifique); et des facteurs de renforcement (par exemple exposition répétée à un agent infectieux.) (Porta, A Dictionary of Epidemiology , 5ème édition, 2008)

Alternativement, les épidémiologistes classent les causes en «nécessaires» et / ou «suffisantes», «uniques» ou «multiples», «directes» ou «indirectes». En outre, Mehta et Allison ( Frontiers in Nutrition, 2014), dans leur discussion de la note: «La preuve de la causalité existe sur un continuum».

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Rothman et al. Spéculent que les critères de causalité «sont devenus populaires, peut-être parce qu'ils semblent fournir une feuille de route à travers un territoire compliqué.» La causalité , cependant, doit être différenciée de l'association ou de la relation (c.-à-d. avec l'occurrence d'un autre événement), et la corrélation (c'est-à-dire, le degré auquel les variables changent ensemble) Association, relation et corrélation, cependant, sont parfois utilisés de manière interchangeable en épidémiologie. (Porta, 2008) Fait important, la corrélation n'implique pas la causalité.

Sir Austin Bradford Hill, épidémiologiste célèbre pour ses neuf «points de vue» pour l'évaluation de la causalité. Artiste: Elliott & Fry.

Source: Utilisé avec permission, National Portrait Gallery, London

Un chercheur, considéré par certains comme le plus grand statisticien médical du 20ème siècle, bien que n'étant formé ni en tant que médecin ni en tant que statisticien (Doll, Statistics in Medicine, 1993), était disposé à aborder la causalité médicale systématiquement. Né en Grande-Bretagne, Sir Austin Bradford Hill (1897-1991) a commencé sa carrière en épidémiologie en mettant l'accent sur la médecine du travail et a observé des associations convaincantes entre les toxines environnementales sur le lieu de travail et le développement ultérieur de la maladie. Il a enquêté sur des imprimeurs, des conducteurs d'autobus et des travailleurs exposés au coton, à l'arsenic ou au nickel. (Schilling, Statistics in Medicine , 1982) Dans les années 1940 et 1950, avec son collègue Richard Doll, Hill fut l'un des premiers à rapporter un lien étroit entre l'exposition au tabagisme et le cancer du poumon. Le travail de Hill avec Doll, cependant, a soulevé de vives critiques du célèbre statisticien Ronald A. Fisher, connu pour ses expériences agricoles originales impliquant la randomisation, qui a contesté ce lien de causalité entre la cigarette et le cancer. Dans ce qui semble particulièrement ridicule par la pensée actuelle, Fisher, par exemple, a suggéré que c'est peut-être le cancer du poumon qui cause le tabagisme (c'est-à-dire que la maladie provoque une irritation muqueuse qui est soulagée par le tabagisme) plutôt que l'inverse. (Poupée, Perspectives en biologie et en médecine , 2002)

Apparemment, c'est en réponse à la critique de Fisher (Robbins, Southwest Journal de Pulmonary and Critical Care , 2012) que Hill a écrit ce qui est devenu son document le plus célèbre et maintenant classique: L'environnement et la maladie: Association ou Causation? ( Actes de la Royal Society of Medicine , 1965.) Cette année marque le cinquantième anniversaire de la publication de cet article.

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Comment Hill a-t-elle abordé la question de la causalité? Il a écrit: «Je n'ai aucun désir, ni la compétence, d'engager une discussion philosophique sur la signification de la« causalité ».» Hill a plutôt présenté neuf «points de vue» (n'utilisant jamais le mot «critère») explorant Dans quelles circonstances pouvons-nous passer de cette association observée à un verdict de causalité? »Reconnaissant que la cause d'une maladie pouvait être immédiate et directe ou éloignée et indirecte, Hill a défini ces considérations:

– Force : "premier sur ma liste;" taille du risque; Par exemple, le taux de mortalité par cancer du poumon chez les fumeurs de cigarettes est de neuf à dix fois plus élevé chez les non-fumeurs, et de 20 à 30 fois plus élevé chez les gros fumeurs.

– Cohérence : l'association a-t-elle été observée à plusieurs reprises dans différentes personnes, lieux, circonstances et moments (en particulier lorsque les résultats sont atteints à la fois prospectivement et rétrospectivement) et donc moins susceptible d'être due au hasard?

– Spécificité : limitée à des travailleurs spécifiques et à des sites et types de maladies particuliers, mais les maladies peuvent avoir plus d'une cause

– Temporalité : l'un des points de vue les plus importants et particulièrement pertinent lorsque les maladies prennent du temps à se développer: la maladie suit-elle l'exposition? Exemple: un régime alimentaire particulier entraîne-t-il une maladie ou le stade précoce de la maladie entraîne-t-il des habitudes alimentaires particulières?

– Gradient biologique : existe-t-il une courbe dose-réponse? Exemple: plus de cigarettes fumées, plus de cancer probable

– Plausibilité : biologiquement, il devrait être compatible avec les connaissances actuelles (exprimées positivement) mais dépend souvent des connaissances du jour.

– Cohérence: ne devrait pas sérieusement entrer en conflit (en termes négatifs) avec des faits généralement connus de l'histoire naturelle et de la biologie de la maladie. Exemple: La maladie est-elle compatible avec les résultats histopathologiques, etc.?

– Expérience : Les conditions peuvent-elles être variées expérimentalement, en particulier lorsque des preuves sont obtenues par l'étalon-or des essais contrôlés randomisés?

– Analogie : Par exemple, si une maladie (par exemple la rubéole) ou un médicament (par exemple la thalidomide) peut provoquer des malformations congénitales, il est possible qu'un autre puisse le faire également.

Hill a apprécié qu'aucun de ses neuf "points de vue" "n'apporte de preuve indiscutable" pour ou contre la cause à effet, c'est-à-dire ni nécessaire ni suffisant pour établir la causalité. Pour Hill, la «question fondamentale» était toujours: «Y a-t-il une autre façon d'expliquer l'ensemble des faits?

Au fil des ans, certains ont critiqué Hill et d'autres, comme Susser, ont élaboré sur son travail, en subdivisant la «cohérence» en catégories théoriques, factuelles, biologiques et statistiques. Néanmoins, les points de vue de Hill sont encore utilisés aujourd'hui lorsque les chercheurs considèrent la causalité. Des exemples récents incluent un article de McCaddon et Miller ( Nutrition Reviews , 2015) sur l'association entre des niveaux accrus d'homocystéine et de déclin cognitif et l'analyse complète de Frank Hu sur le lien entre les boissons sucrées et les maladies liées à l'obésité. ( Examen de l'obésité , 2013)

Dans son livre Illness as Metaphor (1977), Susan Sontag écrit: «La notion selon laquelle une maladie ne peut s'expliquer que par une variété de causes est précisément caractéristique de penser à des maladies dont la cause n'est pas comprise.» Avec l'obésité, par exemple ne traitent ni d'une cause ni même d'un désordre. Selon Hebert, Allison et leurs collègues, ( Mayo Clinic Proceedings , 2013), «l'obésité n'est pas un seul état pathologique mais plutôt un signe d'anomalies pathologiques primaires sous-jacentes … caractérisant l'obésité comme une condition distincte suggérant une étiologie unique, directe et invariable a biaisé toutes les phases du discours lié à l'obésité. "Dans ce sens, les chercheurs et les cliniciens peuvent avoir besoin de faire la différence entre la cause et une cause. (Doll, 2002) Pour l'approche la plus complète et la plus systématique de la recherche sur l'obésité, en mettant l'accent sur l'importance de mener des essais contrôlés randomisés pour recueillir des preuves, voir l'article de 2015 dans Cas critiques. collègues.

Combien de preuves, cependant, est suffisant? Il y a quelques années, le chercheur Douglas Weed ( Journal international de la médecine du travail et de l'environnement , 2004) a soulevé la question provocatrice: «Quel est le moins de preuves … sur la causalité nécessaire pour recommander une action de santé publique? employer ce qu'on appelle le «principe de précaution» – des mesures préventives sont recommandées même lorsque le lien de causalité n'est pas établi scientifiquement. Cette approche est inquiétante, cependant, en particulier pour l'obésité et le surpoids, et fait comprendre à des chercheurs comme Casazza et al. (2015) que les présomptions et les mythes sont traités comme des vérités scientifiques.

Malheureusement, les épidémiologistes doivent encore se mettre d'accord sur les critères permettant d'établir la causalité (Rothman et al, 2008). Il est en effet décourageant, alors, de rappeler Francis Bacon (1627, Nouvelle Atlantide ) et d'apprécier la distance de ses paroles, "La fin de notre fondation est la connaissance des causes … et l'élargissement des limites de l'Empire humain, à l'effet de toutes les choses possibles. "

Francis Bacon, par John Vanderbank, National Portrait Gallery, Londres

Source: Domaine public, WikimediaCommons.org