Récupération complète de la dépression

Qu'est-ce qui fait vraiment bien les patients déprimés?

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Chaque médecin qui prescrit a vu une poignée de patients déprimés faire particulièrement bien sur les antidépresseurs. En quelques semaines, l'épisode est trop propre.

Ces très bons résultats peuvent ne pas être fréquents, mais ils sont impressionnants et encourageants. Les recherches suggèrent qu'une perte complète des symptômes confère une protection sur la route, sans risque de récidive. Les réponses favorables marquées contribuent à la croyance des cliniciens en l'efficacité des antidépresseurs. La psychothérapie fonctionne aussi pour la dépression, mais moins souvent dans ce mode rapide et décidé.

Les antidépresseurs semblent également avoir un inconvénient unique. Chaque praticien voit des réactions défavorables marquées aux médicaments. Lorsque Martin Teicher et Jonathan Cole ont observé une augmentation de la suicidabilité chez les patients sous Prozac, c'est la qualité de l'impulsion qui les a impressionnés. Certains de ces patients avaient déjà envisagé de s'automutiler, mais pas avec ce niveau d'urgence. Dans les mots d'un patient, l'impulsion de se tuer était «uniquement mauvaise».

Quelle est la spécificité des antidépresseurs? Un aperçu publié ce mois-ci impliquait une équipe de cliniciens et de statisticiens, y compris des experts en recherche en psychothérapie, provenant des quatre coins du monde: États-Unis, Canada, Allemagne, Iran, Hollande, Roumanie et Singapour. L'équipe a comparé 16 essais cliniques de haute qualité comparant la thérapie cognitivo-comportementale et les antidépresseurs, parfois avec des pilules placebo, dans le traitement de la dépression. L'analyse est allé au niveau des patients individuels dans une recherche de «divergent», c'est-à-dire des résultats extrêmes: Quand le traitement a-t-il excellé? Quand a-t-il échoué?

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Dans les études examinées, la plupart des patients, que ce soit sous médication ou en thérapie, ont «répondu» au sens de perdre la moitié ou plus de la charge de leurs symptômes. Les résultats extrêmes dans les deux sens étaient peu fréquents. Environ 13 pour cent des participants à l'étude se sont aggravés ou ont présenté une dépression résiduelle non substantielle. Quinze pour cent sont devenus asymptomatiques ou ont bénéficié d'une «amélioration supérieure», les laissant avec peut-être un seul symptôme dépressif.

Certaines des mesures ont été prises tôt, dans des essais de résultats qui ont duré seulement dix semaines. Mais deux des trois études les plus importantes considérées, impliquant près de 500 patients, ont duré six mois ou plus – nous parlons de ce que pour de nombreux patients serait un traitement complet.

Plus souvent que la psychothérapie, les médicaments ont entraîné une amélioration supérieure, soit une perte de 95% ou plus du fardeau des symptômes, selon les médecins. Cette conclusion était statistiquement significative. Ces extrêmes bons résultats étaient presque deux fois plus fréquents avec les médicaments qu'avec la thérapie cognitivo-comportementale.

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En chiffres bruts, les médicaments surperformaient la psychothérapie pour chaque résultat «supérieur», qu'ils soient rapportés par les médecins ou les patients, mais la différence globale – résultats très favorables pour 17% des patients en médecine contre 13% en psychothérapie – est tombée juste coupure de signification. Six fois sur cent, le résultat observé, un médicament surclassant la psychothérapie pour de très bons résultats à tous les niveaux, serait dû au hasard.

Très probablement, le contraste rapporté représente une sous-estimation. Autrement dit, les résultats marqués sont encore plus fréquents avec les médicaments, à la fois absolument et par rapport à la psychothérapie. La raison a à voir avec la façon dont les chercheurs internationaux ont traité les abandons de traitement. Ils étaient plus susceptibles avec des médicaments, mais ces chiffres devraient être pris avec un grain de sel. Les personnes qui s'inscrivent à des essais de médicaments contre la thérapie veulent généralement une psychothérapie gratuite. Lorsqu'ils sont affectés à recevoir des pilules – ou au premier signe d'effets secondaires – ils peuvent voter avec leurs pieds. Dans l'analyse en cours, l'attrition incluait les personnes qui «refusaient la randomisation». Elles sont parties avant de prendre des médicaments.

Quelle était la taille de cet effet? En écrivant mon prochain livre, Ordinairement Bon , j'ai entrepris un examen approfondi de l'un des procès de résultats qui est entré dans l'analyse ici. Il a comparé deux psychothérapies avec des médicaments dans le traitement de la dépression. Cent participants ont été affectés à la prise de médicaments – mais parce qu'ils avaient voulu une psychothérapie, 14 ont abandonné immédiatement, lorsque le résultat du processus d'allocation aléatoire a été annoncé et avant qu'ils n'aient pris une seule pilule. Si cette étude était par ailleurs typique – si 17% des patients assignés à prendre des médicaments bénéficiaient de résultats très favorables – alors 20% de ceux qui ont réellement participé à l'essai, même pour une seule séance, s'en tirèrent extrêmement bien. (Comme le nombre de volontaires a diminué plus tôt, le chiffre comparable pour la psychothérapie n'augmenterait que légèrement, à 13,6%.) La tendance des données correspond à ce que les médecins observent: Les réponses approfondies sont plus fréquentes chez les patients en psychothérapie.

La plus grande surprise concernait la détérioration et la «non-réponse extrême». Elles étaient aussi fréquentes avec la psychothérapie qu'avec la pharmacothérapie, une comparaison valable même si nous augmentons les chiffres de la consommation pour tenir compte des abandons précoces. (Dans les données brutes, la thérapie a fait pire que les médicaments dans la plupart des catégories et dans l'ensemble, lorsque les catégories ont été combinées.) La modalité qui ressortait était les pilules placebo, qui étaient à moitié plus susceptibles que les médicaments d'être associés à de très mauvais résultats. Environ un quart des participants sous placebo (plus, si nous nous ajustons pour les décrocheurs précoces) ont vu une «non-réponse extrême» ou une aggravation.

Une étude de cette taille et avec cet accent ne peut pas expliquer les résultats les plus mauvais avec des médicaments, comme l'augmentation de la suicidalité. Ceux-ci restent très réels. Mais dans ses limites, la recherche du groupe international confirme la capacité particulière des antidépresseurs. Plus qu'une psychothérapie, ils apportent un résultat que les médecins apprécient beaucoup, les récupérations approfondies qui sont associées à un faible risque de récidive. Cet avantage supplémentaire ne s'accompagne pas d'une augmentation des résultats très décevants, qui se produisent à fréquence égale sur les médicaments et en psychothérapie. Si nous prenons un placebo dans ces études pour remplacer «aucun traitement», cette approche présente le risque le plus élevé de maladie grave en cours, un résultat qui ne devrait surprendre personne.

Il y a beaucoup de raisons de préférer la psychothérapie aux médicaments dans le traitement de la dépression. Les effets négatifs à long terme de la thérapie sont susceptibles d'être peu nombreux, et d'une manière différente – par l'apprentissage – elle peut conférer une protection contre la rechute. (Je suis sincère en faveur de la psychothérapie, j'y passe la plupart de mes heures cliniques et la moitié de mon temps d'écriture en discutant.) Mais le traitement antidépresseur a ses vertus, et il est important de savoir de quoi il s'agit. Choisir entre les approches, les médecins prennent en compte une foule de considérations. La présente étude valide l'un d'entre eux, trouvant dans les chiffres ce que les cliniciens ont longtemps vu dans la pratique: C'est sur les médicaments que les patients sont le plus susceptibles de montrer des récupérations précoces très complètes de la dépression.