Aide pour la section psychiatrique

Après un demi-siècle, Medicaid assouplit l’exclusion IMD.

Dans presque tous les États du pays, l’offre de soins psychiatriques en milieu hospitalier est insuffisante pour répondre à la demande. Dans une enquête de 2006, 34 autorités de la santé mentale des États ont signalé une pénurie de lits pour des soins psychiatriques actifs [1]. Les pénuries signifient que les patients qui entrent dans une salle d’urgence avec une crise psychiatrique aiguë peuvent attendre des jours ou des semaines avant d’avoir un lit, les détenus admissibles aux soins psychiatriques peuvent attendre en prison pendant plusieurs mois avant qu’un lit ne devienne disponible, et les patients admis en centre de soins psychiatriques. les hôpitaux psychiatriques sont souvent libérés trop tôt, afin de laisser la place à d’autres patients. Dans une enquête menée en 2014, 19 directeurs de la santé mentale des États ont déclaré que le système judiciaire les avait jugés coupables d’outrage ou menacés de ne pas avoir admis à temps les détenus emprisonnés dans des hôpitaux psychiatriques [2].

Source: Pablo Padilla / Unsplash

Aujourd’hui, aux États-Unis, moins de 40 000 lits sont hébergés dans des hôpitaux psychiatriques, après avoir atteint un sommet de 550 000 en 1955. Malgré les pénuries, le nombre de lits continue à diminuer – 13% de moins depuis 2010. [2] En conséquence, des milliers de personnes atteintes de maladie mentale grave vivent dans la rue, en prison ou dans des familles mal équipées pour faire face aux symptômes aigus de la maladie mentale. Pourquoi les États n’ont-ils pas agi pour résoudre le problème? Pourquoi ne fournissons-nous pas des installations adéquates à ces personnes désespérément malades?

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L’exclusion IMD

Une partie du problème est une disposition, intégrée dans la loi de 1965 qui a établi les programmes Medicare et Medicaid, connue sous le nom d’exclusion IMD. L’exclusion empêche les fonds de contrepartie fédéraux Medicaid de payer les soins dans un établissement pour maladies mentales (IMD). (Un DMI est défini comme un établissement pour patients hospitalisés, avec plus de 16 lits, dans lequel la majorité des patients sont diagnostiqués avec une maladie mentale grave.) En d’autres termes, si une personne admissible à Medicaid avec une maladie mentale grave est traitée dans une communauté En ambulatoire ou dans une maison de retraite, l’État reçoit des fonds de contrepartie fédéraux pour l’aider à payer leurs soins. Si la même personne est admise dans un hôpital psychiatrique d’État, l’État supporte 100% des coûts.

La réponse aux incitations financières de Medicaid a été spectaculaire. Entre 1965 et 1975, le nombre de patients hospitalisés dans les hôpitaux publics a diminué de près de 60% [3]. L’exode des soins psychiatriques en milieu hospitalier se poursuit de nos jours, alimenté par l’évolution des normes juridiques en matière d’engagement involontaire et par la conviction erronée selon laquelle les personnes présentant des symptômes aigus de maladie mentale grave peuvent être traitées de manière adéquate dans la communauté. Nous nous retrouvons donc en 2019 avec trop peu de lits psychiatriques, trop de sans-abri dans la rue et trop de personnes souffrant de maladie mentale grave en prison au lieu d’être hospitalisées. Cependant, la situation peut être sur le point de changer.

CMS publie de nouvelles règles

En novembre 2018, les Centers for Medicare et les services Medicaid (CMS) ont publié de nouvelles directives relatives à l’exclusion de la DMI. Les États peuvent désormais demander des dérogations pour obtenir des fonds de contrepartie Medicaid équivalents aux séjours hospitaliers dans des hôpitaux psychiatriques jusqu’à 30 jours [4]. Ces dérogations ont déjà été utilisées pour couvrir le traitement en établissement des personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances. La nouvelle décision, cependant, marque la première fois que les fonds de contrepartie Medicaid peuvent être utilisés pour couvrir les soins en établissement pour les personnes souffrant de maladie mentale grave dans un DMI.

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Nous pouvons être optimistes sur le fait que le changement de politique se traduira par une nette amélioration de la qualité des soins offerts aux personnes atteintes de maladies mentales les plus graves. Medicaid est le plus gros payeur de services de santé mentale aux États-Unis. L’exclusion de la DSI a donc supprimé une source de financement indispensable pour les soins psychiatriques aux patients hospitalisés et est au moins en partie responsable de la pénurie actuelle de lits pour patients hospitalisés. En vertu de la nouvelle directive, les États disposent d’une source de financement qui peut les aider à renforcer leur capacité à traiter les patients atteints de maladie mentale grave dans un établissement spécialisé dans les soins psychiatriques.

Les directives ne prévoient pas de financement pour les séjours de longue durée dans un hôpital psychiatrique et il n’est pas nécessaire de revenir au temps où les patients souffrant de maladie mentale étaient hospitalisés pendant des mois, des années ou toute leur vie. Cependant, les soins communautaires pour les maladies mentales graves échouent souvent car une personne ne reconnaît pas qu’elle est malade et n’adhère pas à son régime médicamenteux. L’administration régulière d’antipsychotiques pendant deux à trois semaines en milieu hospitalier peut soulager les symptômes aigus de la maladie mentale chez de nombreux patients. Les directives prévoient un financement pouvant aller jusqu’à 30 jours, ce qui devrait être suffisant pour stabiliser les symptômes chez ceux qui répondent au traitement.

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Source: Mary Bettini Blank / Pixabay

Lorsque la législation portant création de Medicaid a été adoptée en 1965, la réputation des hôpitaux psychiatriques de l’État était presque au plus bas. Avec des fonds insuffisants et un manque de personnel, les soins fournis aux patients allaient souvent de pauvres à inhumains, malgré les efforts de nombreux médecins et employés dévoués. Les avocats ont fait valoir que le pronostic pour les patients s’améliorerait s’ils vivaient et recevaient un traitement au sein de leur communauté. Le rêve était que les patients sortent des hôpitaux et reviennent vivre avec leurs familles. Leurs soins seraient dispensés en consultation externe dans des centres de santé mentale communautaires financés par le gouvernement fédéral.

Malheureusement, le modèle de soins communautaires n’a pas évolué comme prévu. De nombreux patients sortis des hôpitaux publics n’avaient pas de famille. beaucoup d’autres avaient des familles qui n’étaient pas équipées pour s’occuper du patient à la maison. Seule une infime fraction des patients sortis de l’hôpital ont abouti dans un centre de santé mentale communautaire. En dehors de l’hôpital, de nombreux patients ont cessé de prendre leurs médicaments et leurs symptômes aigus sont revenus. Des milliers d’anciens patients mentaux ont fini par vivre dans la rue ou en prison après un comportement déviant ayant provoqué une rencontre avec le système de justice. Le rêve s’était effondré, mais l’exclusion IMD persistait. (Il est difficile pour les individus, et pour les agences fédérales, d’admettre qu’ils ont commis une erreur et encore plus difficile de changer de cap.)

Nous pouvons être reconnaissants que la CMS ait fourni des secours aux personnes souffrant de maladie mentale grave et à leurs familles. Après 54 ans, le gouvernement fédéral a cessé de discriminer les hôpitaux psychiatriques dans le programme Medicaid.

Références

[1] Sharfstein SS, Dickerson FB. «La psychiatrie hospitalière au XXIe siècle». Health Affairs 28 (2009): 686.

[2] Ollove M. «En période de pénurie de lits psychiatriques, les malades mentaux attendent longtemps d’être traités.» PBS News Hour (2 août 2016). Extrait de https://www.pbs.org/newshour/nation/amid-shortage-psychiatric-beds-mentally-ill-face-long-waits-treatment.

[3] Gronfein W. «Les drogues psychotropes et les origines de la désinstitutionnalisation», Social Problems 32 (1985): 440.

[4] Salle de presse CMS.gov. «CMS annonce une nouvelle opportunité de démonstration de Medicaid pour étendre les services de traitement de la santé mentale.» Centres de services Medicare et Medicaid (13 novembre 2018). Extrait de https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-announces-new-medicaid-demonstration-opportunity-expand-mental-health-treatment-services.