Au-delà de Biederman et des antipsychotiques pour les jeunes enfants

Dans le monde des blogs, il y a beaucoup d'indignation compréhensible à propos de Biederman (mais étonnamment peu dans la presse – rien dans le New York Times et un article de fin de semaine dans le Boston Globe.) Il y a indignation à la fois de Biederman et de ses collègues avait en fait omis de divulguer d'énormes honoraires de consultation des compagnies pharmaceutiques, et que la punition était assez douce, considérant qu'en raison de son travail un grand nombre de jeunes enfants ont été placés sur les antipsychotiques atypiques, drogues psychotropes puissantes avec sérieux Effets secondaires. En outre, il semble que Biederman et ses collègues travaillent en collaboration avec les sociétés pharmaceutiques pour promouvoir ces médicaments et le diagnostic de trouble bipolaire chez les enfants. Ce numéro est entièrement couvert sur un blog intitulé Boring Old Man.

La lecture de ce sujet me cause aussi beaucoup d'agitation. Mais l'indignation ne suffit pas. Les questions auxquelles il faut répondre sont les suivantes: comment avons-nous permis que cela se produise? Et deuxièmement, quel chemin pouvons-nous prendre comme alternative à cette entreprise malavisée? Sans répondre à ces questions, l'indignation provoque simplement l'hypertension.

Au cours d'une matinée récente, je me sentais de plus en plus ému quand je me plongeais dans cette sélection d'articles de blogue, quand heureusement mon patient de 9 h est arrivé à ma pratique en pédiatrie comportementale. Je pense que son histoire offre une réponse à ces questions. Comme toujours, je vais changer les détails pour protéger la vie privée tout en conservant l'essence de l'histoire.

Anna, 3 ans, a été adoptée par ses parents, John et Diane, environ 4 mois avant notre deuxième visite. Lors de notre première visite, j'ai rencontré une heure avec ses parents. Anna avait subi une perte importante et un traumatisme physique au cours de ses premières années et avait été adoptée en famille d'accueil après un certain nombre de placements différents. Quand elle est revenue à la maison avec John et Diane, elle avait peu de langage, mais maintenant, après seulement 4 mois, elle prospérait à bien des égards. Mais les deux parents étaient défaits par ses crises d'explosifs sévères presque quotidiennes. Leur mariage a été sévèrement tendu pendant qu'ils se disputaient sur la façon de gérer ces explosions. Diane m'avait appelé un jour en désespoir de cause pour me dire qu'elle devait venir plus tôt, malgré le fait que notre rendez-vous n'était que dans deux jours.

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Après avoir écouté pendant environ 45 minutes, pendant qu'ils me racontaient l'histoire de ce qu'ils savaient de la vie antérieure d'Anna, ainsi que de leurs vies et de leur adoption, je leur ai demandé de me décrire en détail ce que ces crises avaient comme. À quelques frustrations apparemment mineures, Anna serrerait d'abord ses poings dans la frustration. Lorsque ses parents sont intervenus, cela pourrait dégénérer en coups de pied, morsures et crachats incontrôlables. Diane décrivit un sentiment de colère quand son enfant par ailleurs gentil se comportait de cette façon, et John insista sur le fait qu'Anna devait «apprendre à les écouter». Parfois, ils lui donnaient un temps libre, l'envoyaient dans sa chambre ou menaçaient de prendre loin un jouet aimé. Ou ils l'ignoraient, la laissant courir. Avec l'une ou l'autre approche l'épisode s'est terminé quand elle s'est finalement simplement effondrée d'épuisement.

Juste avant notre visite, j'avais lu le travail du psychiatre Bruce Perry, qui a écrit de merveilleux documents sur les effets des traumatismes précoces sur le développement et le comportement du cerveau. Les idées du Dr Perry découlent de sa frustration à l'égard du modèle traditionnel de soins psychiatriques, où les enfants qui ont vécu un traumatisme important doivent s'asseoir et discuter avec un thérapeute au sujet de leur expérience et, bien sûr, recevoir des médicaments. Son modèle d'intervention est basé sur la connaissance du développement du cerveau et est appelé le modèle neuroséquentiel de la thérapeutique. J'ai eu son modèle dans l'esprit quand Diane m'a dit: «C'est comme si elle était en mode de survie."

"Je pense que tu as raison," leur dis-je. "Quand Anna agit comme ça, les parties pensantes de son cerveau ne fonctionnent pas. À bien des égards, elle ressemble à un bébé sans défense, capable d'utiliser seulement les parties les plus primitives de son cerveau. Elle a besoin de toi pour l'aider à gérer et contenir ses sentiments. À ce moment-là, probablement d'une certaine façon à cause de son traumatisme antérieur, elle est incapable de le faire elle-même. »Puis j'ai dit:« Tu dois être la plus généreuse au moment où tu te sens la plus en colère.

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Diane et John restèrent silencieux pendant un moment alors qu'ils réfléchissaient à cela. Pour une raison quelconque, peut-être parce qu'ils avaient passé un moment tranquille ensemble pour raconter leur histoire, ils ont vraiment pris cette idée. En fait, Diane a répété l'expression à quelques reprises, hochant la tête dans une compréhension réfléchie. Notre temps était écoulé, et nous avons prévu un rendez-vous de suivi la semaine prochaine, quand je rencontrerais Anna. C'était le rendez-vous après ma session de lecture de blog.

Anna me fit un charmant sourire alors qu'elle entrait dans la pièce et commença à explorer les jouets. Nous nous sommes tous assis par terre et je l'ai regardée interagir avec sa mère et son père. Puis, après un moment, nous avons parlé de notre précédente visite. Diane a dit: «J'y ai beaucoup réfléchi – nous devons être très généreux lorsque nous nous sentons le plus en colère.» Elle a expliqué qu'Anna commençait à s'agiter et à dire doucement: «Avez-vous besoin d'un câlin?» Diane a décrit comment cela pourrait parfois causer Anna fit une pause, un peu stupéfaite par rapport à la direction qu'elle prenait. John et Diane apprenaient comment identifier, et ainsi éviter, certaines des choses qui ont déclenché ses effondrements, à la fois en détournant son attention et en lui donnant plus d'amour et d'attention à ces moments vulnérables.

Nous avons tous reconnu que ce genre d'attention réfléchie était un travail très dur et que, manifestement, ils avaient une longue et difficile route à parcourir. Mais les deux parents étaient fortifiés et avaient une idée de ce vers quoi ils travaillaient. Nous avions prévu de nous revoir dans quelques semaines.

Alors qu'est-ce que cette histoire a à dire sur le problème de Biederman? Tout d'abord, les parents sont désespérés quand ils luttent avec un enfant de cette façon. Quand un clinicien voit une telle famille, il ressent ce désespoir et veut bien sûr aider. Les forces combinées de l'industrie de l'assurance maladie, avec un faible remboursement des soins de santé mentale et donc un manque d'accès à des soins de qualité, un marketing agressif par l'industrie pharmaceutique et une attente culturelle d'une solution rapide avec ce fiasco de Biederman et al. et les antipsychotiques atypiques pour, dans un sens, remplir un vide. Comme je le dis dans le dernier chapitre de mon prochain livre Garder votre enfant en tête,

Malheureusement, les services de santé mentale pour enfants ne sont pas bien couverts par les tiers payeurs et ne sont pas commercialisés aussi largement que les médicaments d'ordonnance. Et comme nous l'avons vu, ils exigent du travail et n'offrent pas la «solution miracle» de médicaments. En tant que tels, ils sont moins disponibles comme une forme d'intervention pour les jeunes enfants et les familles en difficulté.

Pourtant, il ne s'agit que de la discipline de la santé mentale des nourrissons, comme en témoignent les travaux du Dr Perry et d'autres auxquels j'ai participé au cours de l'année dernière dans le cadre du Programme de certificat postdoctoral en santé mentale pour les parents. Deuxième question: qu'est-ce qu'un chemin alternatif à celui offert par Biederman et ses collègues? Le matin même de la lecture du blogue et de cette visite, j'avais communiqué avec mes collègues au sujet de l'élaboration d'un nouveau programme intégrant des soins chez les obstétriciens, les pédiatres et les psychiatres pour traiter les complications émotives périnatales. Il a été bien établi que les problèmes de comportement explosif chez les enfants sont souvent associés à la dépression post-partum. C'est ce type de travail préventif qui offre une approche alternative significative.

Maintenant qu'il a, je crois, été clairement établi que cette explosion des diagnostics de trouble bipolaire et de l'utilisation des antipsychotiques chez les jeunes enfants était la mauvaise voie, nous devons aller de l'avant. Nous devons investir pleinement pour apporter les changements nécessaires au système de soins de santé afin de nous permettre d'emprunter une voie différente vers une aide significative pour ces familles et ces enfants en difficulté.