Dialogue ouvert: une nouvelle approche des soins de santé mentale

Open Dialogue a été développé en Laponie occidentale dans les années 1980. Il s'agit d'une approche cohérente famille / réseau social de soins, dans lequel le traitement primaire est effectuée à travers des réunions impliquant le patient avec les membres de sa famille et un réseau social étendu.

Open Dialogue est le fruit d'un processus organique de dix ans, tandis que les cliniciens (dont Jaakko Seikkula et Markku Sutela) recherchent le meilleur traitement pour la maladie mentale aiguë et, en particulier, la psychose. Beaucoup des changements qu'ils ont faits en cours de route ont été des réactions à l'ambiguïté et à l'incertitude. Ils ont décidé de se libérer de la recherche d'une vérité inexistante, se concentrant plutôt sur la curiosité et l'improvisation. En lien avec cela, ils ont intégré la reconnaissance que le langage façonne notre réalité, et que le langage et la pensée de chacun dépendent de voir le monde à travers une «lentille» personnelle. Le but principal de l'implication du clinicien est devenu la création d'une compréhension partagée du problème, à travers un langage partagé.

L'approche du dialogue ouvert s'est répandue dans une grande partie de la Scandinavie et d'autres pays européens, notamment l'Allemagne, la Pologne et l'Italie. Aux États-Unis, le succès du projet Parachute de New York repose sur des principes similaires.

Le modèle de New York intègre les travailleurs pairs, ce qui a inspiré le développement du «Dialogue ouvert soutenu par les pairs» (POD) au Royaume-Uni. Des équipes de quatre Health Service Trusts du Royaume-Uni s'entraînent actuellement à la POD et visent à lancer un essai de contrôle randomisé multicentrique en 2016.

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La promesse d'un dialogue ouvert

Le développement du dialogue ouvert est lié à la preuve de sa supériorité sur le traitement normal de la psychose aiguë. Après 5 ans (1992-1997) de traitement Open Dialogue en Laponie, 81% des participants n'avaient aucun symptôme psychotique et 81% étaient retournés au plein emploi. Seulement 35% avaient utilisé des antipsychotiques (Seikkula et al., 2006). Des résultats similaires ont émergé de Tornio entre 2003 et 2005. Au Royaume-Uni, seulement 20% des personnes diagnostiquées avec la schizophrénie devraient être sans symptômes après 5 ans, avec près de 100% de tous les patients souffrant de psychose recevant des antipsychotiques.

Communication: des mots aux mondes

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Les psychologues du développement Lev Vygotsky et Colwyn Trevarthen décrivent un processus par lequel l'aidant et le bébé entrent en dialogue tout de suite après la naissance. Communiquant par des verbalisations, des expressions faciales, des mouvements et une attention mutuelle au monde des objets, ils commencent à influencer les états émotionnels et les comportements de chacun.

Il y a une maturation progressive de ce dialogue, de l'utilisation des objets aux signes, puis au langage. La voix de la mère est progressivement intériorisée par l'enfant, formant un discours intérieur à travers lequel il régule ses propres émotions et comportements.

Tout au long de ce processus, les mots deviennent des blocs de construction pour des fonctions mentales complexes et supérieures. Des mots viennent nos pensées.

Les mots qui forment nos pensées ne sont pas des symboles statiques. Pour le philosophe russe Mikhaïl Bakhtine, les mots ne portent que des fragments de sens, avec une signification plus complète qui ne se manifeste que par un échange de mots (dialogue) avec les autres. Cela pourrait signifier que notre langage, nos pensées et notre monde sont construits en grande partie à travers nos relations interpersonnelles, plutôt que sur des vérités empiriques.

L'homme est la mesure de toutes choses.

-Protagoras, Vérité

La «construction» de la psychose

De la même manière, la psychose et d'autres maladies mentales pourraient-elles aussi être construites dans un réseau social? Peut-être que la plupart des symptômes psychotiques pourraient être vus, non pas comme des symptômes d'une maladie, mais comme une stratégie pour survivre à des expériences étranges et traumatisantes – comme une réaction saine à des circonstances insensées. En tant que tel, la psychose pourrait être considérée comme plus normale qu'elle l'est actuellement, une tendance humaine naturelle. En effet, la psychose est beaucoup plus commune que la plupart des gens l'imaginent: les études sur les jeunes révèlent que plus de 25% ont vécu des expériences psychotiques.

Malheureusement, la psychiatrie en tant que profession a tendance à réduire les symptômes psychotiques à des observations froides et cliniques, en ignorant la possibilité de signification, et en préférant étiqueter et pathologiser les problèmes. Cela risque d'aliéner et d'invalider la personne et la famille en détresse, qui peuvent tous essayer de communiquer des expériences pour lesquelles il n'y a pas encore de mots. Ce faisant, pourrions-nous manquer une occasion d'exploiter leur propre potentiel pour s'aider eux-mêmes?

Bakhtin a déclaré qu'un tel potentiel peut être réalisé à travers un véritable dialogue entre les personnes, dans lequel toutes les voix sont entendues et reçoivent un poids égal. Dans une telle «polyphonie», les conventions peuvent être brisées et une nouvelle solution peut être créée.

La «reconstruction» de la psychose

Un traumatisme émotionnel résiste souvent à la conversation. Quand une personne est traumatisée, ses émotions deviennent insupportables. Il peut être impossible de mettre l'expérience en mots, de sorte que la personne a de la difficulté à se comprendre et à se faire comprendre par les autres. Ces autres ne perçoivent guère plus que des symptômes incompréhensibles de maladie mentale.

Mettre des mots à des émotions peut mener à la confusion et la détresse autour de ces émotions étant vues d'une perspective nouvelle, plus gérable. Dans Open Dialogue, l'objectif est de remplacer les symptômes observés au sein d'un réseau social par un langage partagé, et donc une compréhension nouvelle et partagée.

Le 'Open' dans 'Open Dialogue'

Un concept clé dans Open Dialogue est la transparence. Aucune décision concernant la personne en détresse n'est prise en dehors des réunions du réseau et, dans ce cadre, les cliniciens discutent ouvertement de leurs observations. Les cliniciens font partie de la polyphonie. Ils sont 'avec, ne pas faire'. Ils réfléchissent avec leur moi authentique, favorisant une véritable relation humain-humain en présentant leurs propres réponses émotionnelles. L'objectif est d'éviter l'objectivation et la distance entre les cliniciens et les autres.

Certains lecteurs ont peut-être noté l'endettement d'Open Dialogue envers les idées de Carl Rogers, le fondateur de la thérapie centrée sur la personne. Les cliniciens du Dialogue ouvert doivent incarner les trois caractéristiques de base du thérapeute: la congruence (transparence), le regard positif inconditionnel et l'empathie.

Le 'Dialogue' dans 'Dialogue ouvert'

Le médecin mystique du roi de Thrace dit que l'âme était traitée avec un certain charme, mon cher Charmides, et que ces charmes étaient de belles paroles.

-Plateau, Charmides

L'accent dans le dialogue ouvert est sur la génération du dialogue, plutôt que de promouvoir le changement directement. L'objectif est que le dialogue permette aux membres du réseau de mobiliser leurs propres ressources psychologiques pour faire face au problème.

Si le dialogue doit être transformateur, les cliniciens doivent rester dans le moment vivant. Ils n'entrent pas dans la réunion avec un ordre du jour, et la voie conversationnelle prise est complètement improvisée.

Le point de départ est la langue utilisée par la famille pour expliquer les problèmes. L'équipe clinique écoute les mots utilisés et encourage leur circulation. Il s'abstient d'offrir des interprétations et des hypothèses qui peuvent faire taire une nouvelle voix avec une explication alternative et ramener la conversation dans le domaine rationnel et gardé.

Chaque énoncé est reconnu, toutes les voix étant acceptées sans condition. La conversation devrait être une polyphonie, pas un monologue. Dans une polyphonie, les membres peuvent voir que leurs mots sont acceptés par d'autres, leur permettant la sécurité et la confiance pour réfléchir sur leur signification. En générant un langage partagé, la signification des symptômes peut être exploré par le réseau. C'est ce processus, plutôt que le contenu éventuel, qui est le plus important.

Pendant le dialogue, les cliniciens n'ont pas besoin de se joindre au dialogue avec la parole, auquel cas ils restent présents d'autres façons, par exemple, par leur posture, leurs gestes et leurs expressions faciales. Les cliniciens doivent être conscients du moment, ressentir l'émotion dans chaque communication, verbale et non verbale, à la fois en eux-mêmes et chez les autres.

Tolérance à l'incertitude

Au cours de l'évolution de la thérapie familiale, les thérapeutes confrontés à des situations complexes ont décidé de se libérer d'une recherche futile de la vérité et d'embrasser l'incertitude. L'utilisation d'une technique ou d'une autre a fait place à une conversation plus collaborative. Cette idée a été transférée à Open Dialogue. Il n'y a pas de recherche après une vérité particulière, simplement une tentative d'entendre des voix multiples, chacune avec sa propre vérité.

Dans Open Dialogue, chaque crise est supposée unique. Les décisions hâtives ou formules sont évitées, et il est admis que la compréhension est un processus graduel et organique. Il se peut qu'aucune décision importante ne soit prise pour les deux ou trois premières réunions, même lorsque la détresse est grave. Cela ne veut pas dire que les médicaments et l'admission à l'hôpital ne sont jamais utilisés, mais des efforts sont faits pour élargir le dialogue et s'asseoir avec la douleur, le risque et l'incertitude.

Tout le monde dans la réunion partage cette incertitude. Une certaine responsabilité est renvoyée au réseau, de sorte que tout n'est plus sur les épaules du médecin. Ensemble, tous réalisent que la situation peut être endurée. L'ambiguïté est annulée à travers le langage partagé. Le dialogue dissout le besoin d'action.

Dès le début, les réunions peuvent être très fréquentes pour créer un sentiment de sécurité. Au fil du temps, le réseau trouve le langage pour exprimer ses expériences et construire ses ressources inhérentes. Avec le temps, la crise peut devenir une opportunité de changement positif: une chance de raconter les histoires, de remodeler les identités et de reconstruire les relations qui lient le moi au monde dans lequel il vit.

Guérison

En dialogue ouvert, la guérison se produit lorsque le locuteur est déplacé. Si le clinicien reste dans l'instant, ouvert à la chaleur humaine authentique, présente dans la «participation à l'être» de Bakhtin, il sera sensible aux «moments de vitalité» dans lesquels un participant est touché par quelque chose de nouveau et potentiellement transformateur .

Terminons en considérant l'archétype parent-bébé et ses similitudes avec la relation clinicien-patient. Le parent ressent de l'amour pour son enfant alors qu'il s'engage dans une régulation émotionnelle mutuelle par le dialogue. De même, dans le dialogue ouvert, le clinicien est conscient que ses sentiments d'amour envers le patient sont le signe d'une régulation émotionnelle mutuelle efficace et la première étincelle de guérison.

L'amour est la force de vie, l'âme, l'idée. Il n'y a pas de relation dialogique sans amour, tout comme il n'y a pas d'amour isolé. L'amour est dialogique.

– David Patterson, Littérature et Esprit

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