Les options envisagées pour DSM5 ont finalement été publiées. Malheureusement, seulement une période de deux mois a été allouée pour les commentaires sur le terrain. La première version du DSM5 contient de nombreuses suggestions qui auront des conséquences inattendues graves sur la pratique de la santé mentale, la recherche et la médecine légale (voir ma critique ici). Je me concentre ici sur le rôle de la psychologie pour aider à sauver un processus défectueux DSM5. Nous commençons par un bref historique des DSM précédents; procéder à mes vues sur pourquoi et comment DSM5 a mal tourné; et terminer avec des suggestions concrètes sur la façon dont les psychologues peuvent influencer le cours futur du DSM5.
Un bref historique du système DSM
Le premier système officiel de diagnostic dans notre domaine a été introduit au milieu des années 1800 pour faciliter la tenue de dossiers et la compilation statistique dans les nouveaux hôpitaux psychiatriques émergents. Les troubles couverts étaient seulement ceux qui se produisent chez les patients hospitalisés. Le champ d'application de la classification a été considérablement élargi au cours des deux guerres mondiales, quand on s'est rendu compte que les problèmes de santé mentale constituaient une raison majeure pour laquelle les gens étaient incapables de se produire dans l'armée. Le système créé psychiatres militaires servant au cours de la Seconde Guerre mondiale a été modifié plus tard et est devenu DSM-I.
Le DSM-I a été publié en 1952 dans le cadre de la première inclusion des troubles mentaux par l'Organisation mondiale de la santé dans sa Classification internationale des maladies (CIM). Un DSM-II très similaire a été introduit avec la CIM-8 en 1968. DSM-I et DSM-II ont tous deux souffert d'une faible fiabilité et n'ont eu qu'un impact minime sur la pratique et la recherche en santé mentale.
Le statut inférieur de la classification a changé avec l'introduction dans le DSM-III d'ensembles de critères qui ont servi de guide pour le diagnostic de chaque trouble. Cette innovation a augmenté la fiabilité du diagnostic (au moins dans les milieux de recherche), stimulé la recherche et amélioré la communication à travers l'interface clinique / recherche. DSM-III-R et DSM-IV étaient de simples notes de bas de page du DSM-III. La valeur principale du DSM-IV consistait à établir la norme selon laquelle les changements devraient être appuyés par des preuves empiriques solides.
Il convient de noter que l'American Psychiatric Association (APA) est venu à détenir la franchise DSM seulement par accident historique. Il est devenu le sponsor du DSM-I pour quatre raisons: 1) DSM-I a été coordonné avec ICD, une classification conduite par le MD de toutes les maladies médicales, pas seulement des désordres mentaux; 2) l'APA avait été un coparrainant des systèmes de diagnostic antérieurs; et,
3) ce sont les psychiatres qui ont développé le système militaire qui a servi de modèle pour le DSM-I; et 4) aucune autre organisation ne voulait être dérangée par ce qui semblait être une tâche ingrate et pas très utile.
Maintenant que les DSM ont atteint une telle importance, il y a eu des questions répétées sur la pertinence de son parrainage continu par plus d'une seule organisation professionnelle. L'Institut national de la santé mentale a par le passé sérieusement envisagé la possibilité d'assumer lui-même la responsabilité des DSM (NIMH avait un rôle d'autorité dans le développement du DSM-I, appelé alors Comité national pour l'hygiène mentale). L'American Psychological Association a également parfois envisagé de publier son propre système de diagnostic. Jusqu'à présent, l'APA a conservé la franchise de DSM parce que sa compétence et son intégrité étaient suffisamment confiantes et que d'autres organisations étaient réticentes à entreprendre un tel effort.
Les nombreux problèmes qui ont entravé le développement du DSM5 soulèvent de nouveau la question de savoir si l'American Psychiatric Association devrait être le seul responsable d'un système de diagnostic officiel qui a un impact sur toutes les disciplines de la santé mentale. La prise de conscience de cette préoccupation (et le risque que cela comporte de perdre un précieux outil de publication) rendra probablement l'APA particulièrement réceptive aux suggestions utiles provenant de ces autres disciplines de santé mentale.
Qu'est-ce qui a mal tourné avec DSM5?
Les défauts du processus du DSM5 étaient apparus tôt et résultaient d'une regrettable combinaison d'ambition irréaliste, de secret inutile et de méthodologie faible. La direction du DSM5 aspirait à réaliser un changement de paradigme dans le diagnostic psychiatrique – bien qu'il aurait dû être évident que cette grande ambition ne serait pas réalisable jusqu'à ce que nous ayons une compréhension plus fondamentale des causes sous-jacentes d'au moins certains des troubles mentaux. Le désir d'un changement de paradigme a encouragé un esprit d'innovation débridée qui a conduit à de nombreuses suggestions gênantes.
Les résultats problématiques de l'aventurisme auraient pu être vérifiés si DSM5 avait permis le dialogue ouvert avec le champ qui avait caractérisé les DSM précédents. Au lieu de cela, le leadership du DSM5 a créé une mentalité de forteresse qui a jusqu'ici empêché l'identification et la correction des mauvaises idées. Les membres du groupe de travail ont été contraints de signer des accords de confidentialité. Les conseillers étaient peu nombreux et semblaient être sélectionnés pour limiter la possibilité d'un examen critique. Le plus dommageable, le domaine a (en dehors de la fuite inévitable et de la présentation occasionnelle) été largement laissé dans le noir sur les méthodes, les délais et les suggestions émergentes.
Le peu que nous savons sur les méthodes DSM5 n'encourage pas la confiance. Apparemment, il y a eu peu de considération de ce qui devrait être le critère de changement, comment effectuer des analyses risques / bénéfices, comment la documentation empirique devrait être organisée, comment écrire des critères clairs et cohérents, et quand et comment mener des essais sur le terrain. Livrés à eux-mêmes et sans contrôle de qualité externe, les brouillons DSM5 sont remplis de suggestions qui auront des conséquences extrêmement dommageables. Enfin, il n'y a personne qui travaille sur DSM5 qui a de l'expérience dans l'écriture de critères de diagnostic – il n'est pas surprenant que les nouveaux ensembles de critères soient amateurs et nécessitent une révision approfondie.
Il n'y a pas eu non plus de publication de revues de la littérature ni d'indication de sujets, de méthodes ou de sites d'essais sur le terrain. Une demande de subvention pour financer des essais sur le terrain a été rejetée, suggérant que les essais sur le terrain n'auront pas suffisamment de financement pour déterminer l'impact des changements sur les taux de désordre et si le DSM5 engendrera de fausses «épidémies» positives. Il n'est tout simplement pas clair que la direction du DSM5, en soi, possède l'expertise et les ressources nécessaires pour transformer avec succès les premières ébauches de DSM5 qui apparaîtront bientôt dans un document utilisable. Il est urgent d'apporter une aide et une direction sur le terrain.
Quelles sont les plus mauvaises suggestions dans le projet de DSM5?
Incidence sur la pratique clinique – les ébauches du DSM5 contiennent de nombreux nouveaux diagnostics proposés qui seront très courants dans la population générale – alimentation excessive, dépression anxieuse mixte, trouble cognitif mineur, syndrome de risque prépsychotique, etc. l'identification précoce et le traitement réduiront la gravité, la déficience, les complications et le risque de résistance au traitement. En effet, le diagnostic des conditions de sous-seuil serait bien sûr hautement souhaitable si nous avions des méthodes d'identification précoce suffisamment sensibles et spécifiques – mais nous ne le faisons tout simplement pas. Ces suggestions (ainsi que le marketing des compagnies pharmaceutiques qui les accompagneraient sans doute) pourraient créer des dizaines de millions de faux patients «faux positifs» mal identifiés qui seraient ensuite soumis à des traitements médicamenteux inutiles, coûteux et souvent très dangereux
Impact sur la recherche – les libellés des ensembles de critères pour de nombreux troubles mentaux sont stables depuis trente ans et ont inspiré les outils d'entrevue qui ont longtemps été utilisés dans la recherche clinique et épidémiologique. Tout changement dans le DSM5, dans de nombreux cas probablement très arbitraire, nécessitera de nombreux changements dans les outils d'interview utilisés depuis longtemps dans la recherche clinique et épidémiologique. En plus des coûts et des inconvénients inutiles, le manque de cohérence des critères et des entrevues rendra extrêmement difficile l'interprétation des différences dans les résultats entre les études et dans le temps.
Impact sur la médecine légale – les suggestions les plus manifestement préjudiciables sont dans la section sur la paraphilie, où le changement proposé à la définition de la paraphilie et la suggestion probable d'introduire un nouveau diagnostic de «rape coercitif paraphilique» aggraveront considérablement les méfaits changement trivial dans DSM-IV. Plus généralement, même de petits changements dans la formulation peuvent entraîner une grande confusion médico-légale une fois analysés par les avocats de façon particulièrement rigoureuse et tendancieuse. Le libellé de chaque option suggérée dans DSM5 nécessite un examen minutieux de la part des experts légistes.
Impact sur le diagnostic dimensionnel-DSM5 prévoit d'introduire un certain nombre de mesures dimensionnelles ad hoc, psychométriquement non testées qui auront probablement peu de rapport avec l'étude approfondie et intensive du diagnostic dimensionnel qui est contenue dans la littérature psychologique. L'introduction d'un système dimensionnel mal pensé et non testé peut rendre aveugle le champ à la valeur finale évidente du diagnostic dimensionnel.
Comment la psychologie peut-elle aider à sauver DSM5?
Bien que remarquablement résistant à l'examen externe et aux conseils, le leadership du DSM5 est devenu à contrecœur très sensible aux pressions externes. Cela se manifeste par les changements récents suivants: 1) la nomination d'un comité de surveillance du DSM5; 2) le report de ce qui aurait été ridiculement prématurée des essais sur le terrain jusqu'à ce que le terrain puisse commenter les projets du DSM5; 3) un changement bienvenu dans la rhétorique de la publicité d'un «changement de paradigme» impossible à la reconnaissance du besoin de prudence, et; 4) un délai d'un an dans la date limite de publication prévue, ce qui laissera plus de temps au champ pour identifier les problèmes majeurs du DSM5 et exiger leur correction. Tous ces changements ont été dus à la pression exercée à l'extérieur.
Le scellement hermétique précédent du processus DSM5 ne tient plus maintenant que ses premiers projets sont finalement dans le domaine public. Les psychologues peuvent exercer deux types d'influence puissante sur les projets ultérieurs. Les commentaires les plus urgents des psychologues individuels identifient les problèmes spécifiques créés par les ébauches du DSM5 et la meilleure façon de les résoudre. S'il n'y a qu'une réponse tiède aux messages du DSM5 pendant la courte période disponible pour les commentaires du public, le leadership du DSM5 prendra probablement cela comme une indication tacite que tout va bien pour DSM5 – quand ce ne sera sûrement pas le cas.
Les organisations professionnelles en psychologie ont également un rôle important, à plus long terme, dans la surveillance et la modération du DSM5. Il serait utile que les groupes intéressés désignent leurs propres comités d'examen du DSM5 afin d'examiner systématiquement et formellement les projets du DSM5 et de fournir des commentaires institutionnels à l'American Psychiatric Association.
Conclusions
Les six prochains mois seront probablement les plus cruciaux dans le développement de DSM5. Un processus précédemment fermé a finalement été rendu public avec des premiers produits très imparfaits. La direction du DSM5 n'a pas été en mesure de fournir la discipline, la surveillance et la révision nécessaires pour identifier, modifier ou éliminer les suggestions qui seraient extrêmement problématiques pour toutes les disciplines de la santé mentale et pour nos patients et clients. DSM5 est une partie cruciale du travail clinique, de recherche et de médecine légale. Il est beaucoup trop important d'être laissé uniquement entre les mains pas très sûres de la direction du DSM5. Les psychologues individuels et les associations professionnelles en psychologie peuvent jouer un rôle important en montrant la voie à suivre pour DSM5 et en le protégeant des erreurs coûteuses.
