Données, dollars et médicaments – Partie III: Pourquoi tout n'est pas une question d'argent

L'argent n'est pas le motif principal de la plupart des comportements humains. Il ya longtemps, Hegel a soutenu que l'histoire humaine est mieux comprise comme une bataille pour le prestige, pour la reconnaissance; nous nous tuons même pour une telle gloire. Nous devons reconnaître que les médecins, en particulier les universitaires, sont motivés principalement de cette façon: nous voulons l'adulation. Va, jeune homme, dit sarcastiquement le philosophe William James, sacrifie tout pour la "bitch-déesse du Succès". La pièce du royaume académique est la publication: plus on y porte d'articles, plus on est célèbre. Nous sommes promus au poste de professeur titulaire, devenus présidents de départements, nommés à des postes élevés dans des organisations ou au gouvernement, interrogés par des journalistes, vus à la télévision. Cette bataille pour la gloire est derrière le problème de l'auteur fantôme.

Bien qu'il s'agisse d'un dossier public (voir les récents numéros de JAMA), beaucoup ne semblent pas se rendre compte que l'auteur fantôme se produit, et à quelle fréquence il le fait. Voici comment cela fonctionne: Après qu'une entreprise mène un essai clinique majeur, elle invite ensuite quelques leaders académiques ou plus à être les auteurs de l'article écrit. (Parfois, ces auteurs ont participé à la conception et à la conduite de l'étude, parfois ils ne l'ont pas fait). L'article est rédigé d'abord par l'entreprise ou une entreprise d'éducation médicale embauchée, et l'analyse statistique est effectuée par des statisticiens d'entreprise. Les auteurs académiques révisent généralement le contenu quelque peu; ils demandent parfois plus d'analyses ou révisent l'interprétation des analyses. Rarement, voire jamais, voient-ils réellement les données ou effectuent elles-mêmes les analyses sur les données brutes. Les leaders académiques sont jugés par le nombre de leurs publications importantes, et le taux de citation de ces articles; De grands essais cliniques financés par des produits pharmaceutiques sont de telles études, et de nombreux universitaires rivalisent pour mettre leur nom sur ces articles afin d'accroître leur visibilité et d'augmenter leurs chances de promotion académique.

J'ai été invité à être auteur d'un essai clinique randomisé auquel je n'avais rien à faire, que ce soit en conception, en recrutement ou en analyse; J'ai refusé cette offre, et j'ai suggéré la même chose à mon collègue, qui figurait sur la liste des premiers auteurs, car lui non plus n'avait pas participé à des études à ce moment-là. Il est resté en tant qu'auteur et l'étude est ainsi citée fréquemment par son nom, et il obtient ainsi un crédit nominal quand il est cité.

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Une fois, j'étais dans une réunion de département où un chef a commenté que je n'avais pas assez de publications hautement citées avec des essais cliniques randomisés dans les grandes revues. J'aurais pu répondre que je ne les avais pas parce que je refusais de participer au système des auteurs fantômes, ce qui met en avant d'autres collègues qui ont un avantage par rapport à moi. En effet, l'auteur fantôme est le problème stéroïdien du monde universitaire; certains de nos experts y parviennent artificiellement, leurs réalisations paraissant plus grandes qu'elles ne le sont en réalité.

Après avoir fait ce commentaire lors d'une conférence nationale de l'American Psychiatric Association (APA), un ancien président de l'APA et un leader académique à Harvard ont noté avec étonnement que de telles choses se produisaient; J'ai également entendu l'indignation d'avocats qui poursuivent l'industrie pharmaceutique. Il est cependant aussi surprenant que les stéroïdes au baseball; pas vraiment une surprise du tout (on se rapproche de la scène à Casablanca où le préfet français prend d'assaut le bar où il parie régulièrement sur des cartes: "je suis choqué, choqué, que le jeu continue ici!"), mais peut-être pour un peu de dégoût. La question est ce que nous allons faire à ce sujet. La profession ne s'est pas auto-policée sur ce problème et le Sénat américain ne semble pas être un lieu non partisan. Perheps la meilleure police sont les gardiens de la science: les éditeurs de revues scientifiques; ils peuvent interdire la paternité fantôme. Les auteurs doivent en effet écrire chaque mot de leurs papiers, et ils doivent analyser eux-mêmes les données brutes (ou dans leurs propres institutions avec des statisticiens indépendants). C'est une solution simple, l'une des rares dans ce réseau embrouillé du complexe académique-pharmaceutique.

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Certains médecins sont particulièrement exercés par le fait que l'industrie pharmaceutique (PI) réalise des profits. L'idée est que si l'argent est dans l'image, alors la morale part. Si les profits sont le motif, alors ils sont le seul motif. Rien d'autre ne compte; et nous avons affaire à des vies humaines ici. L'indignation augmente avec la pression artérielle.

"Suivez l'argent", écrit un critique qui avoue avoir cessé de pratiquer la médecine pour travailler à plein temps sur son livre, et qui compte donc sur son livre pour ses revenus. Pourtant, ces critiques ne se critiquent jamais eux-mêmes; si nous suivons l'argent par rapport à leurs intérêts, il semble pertinent qu'ils écrivent avec leurs éditeurs pour réaliser des profits; se soucient-ils seulement de l'argent, pas du contenu de leurs livres? Qui protège l'industrie de l'édition de livres; ou l'industrie de la presse? Ils peuvent écrire et publier ce qu'ils veulent, vrai ou pas. En somme, les mêmes critiques que de tels critiques font à l'IP pourraient être faites de l'industrie du livre (ou du journal).

Les médecins qui sont des praticiens privés, bien sûr, reçoivent un revenu. Avec chaque visite de patient, l'argent échange des mains; Pourtant, prétendons-nous que l'exercice privé de la médecine ne concerne que l'argent? Peut-être pourrions-nous réviser la critique: le problème est que certains universitaires tirent trop de revenus de leurs relations avec l'IP, ou que l'IP fait trop de profit; certains profits seraient acceptables; trop est le problème. Bien que rationnelle, cette critique devrait également s'appliquer aux psychiatres en exercice. Trop de revenus dans la pratique de la psychiatrie serait contraire à l'éthique. Mais où sont les critiques de la pratique privée de la psychiatrie? Dans certains endroits, avec certains psychiatres, les patients sont vus pendant 10 minutes environ et traités comme des chéquiers; plus les patients sont vus, plus le revenu est important. Ajoutons le fait que cette pratique implique généralement de donner des médicaments pour les symptômes – que les médicaments sont l'activité principale dans une telle psychiatrie à la chaîne – et nous voyons le problème. Les dommages directs que nous faisons, en pratiquant les médecins, qui voient les patients trop rapidement, pour des raisons économiques, peuvent échapper à Herod le tort attribué à l'IP.

Tout le monde gagne de l'argent. L'IP tire profit de la vente de ses pilules; les médecins privés gagnent des revenus en leur donnant des visites rapides; l'industrie de l'assurance profite de la minimisation des coûts en utilisant des pilules au lieu de psychothérapies; et les universitaires reçoivent des frais de parole. Tout le monde devient riche – sauf les patients. Pourtant, les patients obtiennent aussi quelque chose: des pilules. Et beaucoup d'entre eux – mais certainement pas tous – veulent des pilules; ils ont toujours, ils le feront toujours. Je passe une grande partie de ma pratique clinique à essayer de convaincre les patients d'arrêter de prendre des antidépresseurs, et c'est très difficile. Les humains aiment les pilules.

Ce n'est pas un phénomène nouveau; ce n'est pas uniquement le produit du marketing pharmaceutique. Écoutez William Osler, le père de la médecine moderne, qui écrivait il y a un siècle, avant que l'IP n'existe: «L'homme a un besoin inné de médecine. Le dosage héroïque depuis plusieurs générations a donné à ses tissus une soif de drogue … .C'est vraiment l'une des plus sérieuses difficultés auxquelles nous devons faire face. Même dans les affections bénignes, qui donneraient lieu à un régime amaigrissant ou à de simples remèdes maison, la visite du médecin ne semble pas complète sans la prescription. "Ce n'est pas nouveau. Osler a enseigné à maintes reprises que le travail du médecin consiste principalement à expliquer aux patients pourquoi ils ne devraient pas prendre de médicaments, en insistant d'abord sur la nécessité d'identifier les maladies et de ne les traiter que s'ils sont identifiés. ("Dans le combat, nous devons sans cesse lutter contre l'ignorance et le charlatanisme parmi les masses, et les folies de toutes sortes parmi les classes, le diagnostic, pas la droguerie, est notre principale arme d'offense." Cela a été écrit avant 1900. Quiconque veut savoir ce que l'éthique de la profession médicale est vraiment tout devrait lire Osler.)

Le statu quo est le statu quo pour une raison: Beaucoup sont satisfaits avec cela; pas seulement les sociétés et les médecins, mais de nombreux patients. Le plus grand danger est de simplifier à l'extrême: Certaines personnes ont des maladies et ont besoin des bonnes pilules; d'autres personnes n'ont pas de maladie et n'ont pas besoin de pilules; certaines personnes qui cherchent des pilules n'en ont pas besoin; certaines personnes qui ont besoin de pilules refusent de les chercher. Ce n'est pas juste une question de tout le monde qui prend des pilules, ou de tout le monde qui les arrête; Comme HL Mencken l'a bien dit, Pour chaque grand problème de la vie, il y a une solution: simple, plausible et fausse.

Dans la dernière partie de cette série, j'examinerai les solutions proposées au problème de l'industrie pharmaceutique et de la profession médicale.