Développements dans le traitement des cauchemars du TSPT, partie 2

La semaine dernière, j'ai posté la première partie de mon entrevue avec le Dr Murray Raskind au sujet de son travail de pionnier dans le domaine du SSPT et du traitement des cauchemars.

Murray A. Raskind, MD, est directeur du Centre de recherche, d'éducation et de soins cliniques sur les maladies mentales de VA Northwest Network (MIRECC). Il est également professeur et vice-président du Département de psychiatrie et des sciences du comportement à l'École de médecine de l'Université de Washington et directeur du Centre de recherche sur la maladie d'Alzheimer de l'Université de Washington.

Source: Coalitionforveterans.org

À la fin des années 1990, le Dr Raskind a été le pionnier de l'utilisation de la prazosine pour les cauchemars, en la remettant à certains de ses anciens patients atteints du SSPT. Ce qui a commencé comme innovation clinique s'est finalement transformé en une question de recherche importante, et en 2013, le Dr Raskind et son groupe ont fait état d'un développement scientifique encourageant. Ils ont mené un essai contrôlé randomisé de quinze semaines (link is external) de la prazosine qui a impliqué soixante-sept soldats de service actif atteints du SSPT. Le médicament a été titré en fonction de la réponse au cauchemar du participant sur une période de six semaines. Prazosin (link is external) s'est avéré efficace pour améliorer les cauchemars du SSPT et la qualité du sommeil dans les deux tiers de l'échantillon. Il a également été associé aux participants à l'étude rapportant une réduction des symptômes du SSPT et une amélioration de leur fonctionnement global global.

Voici la deuxième moitié de notre interview.

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Dr Jain: Comment voyez-vous la prazosine utilisée dans le milieu clinique d'ici 5 à 10 ans?

Dr Raskind: Eh bien, je pense que j'aimerais que ce soit utilisé pour les personnes chez qui il y a de bonnes chances que cela fonctionne. Ce n'est pas pour tout le monde. Heureusement, c'est un médicament assez facile à tolérer et les effets secondaires sont relativement rares, à condition que vous commenciez à une dose faible et titrez vers le haut. La titration doit être basée à la fois sur les symptômes cibles disparaissant et s'il y a des effets indésirables sur la pression artérielle. Habituellement, les effets indésirables sont relativement rares. Le principal problème avec la prazosine est que les fournisseurs ne titrent pas à une dose suffisamment élevée. Si vous regardez à l'échelle nationale, il y a environ 100 000 vétérans avec un diagnostic de TSPT dans la VA qui, l'année dernière, ont reçu de la prazosine. Environ, un sur six. Mais l'inconvénient est que la dose moyenne est d'environ 4 milligrammes.

Dr Jain: Est-ce sous-thérapeutique dans votre esprit?

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Dr Raskind: Cela fonctionne pour certaines personnes, mais certaines personnes ont besoin de plus. Ils ont également souvent besoin de plus petites doses pendant la journée. Soit un en milieu de matinée et un autre en milieu d'après-midi quelque part, en plus de la dose de nuit, car la prazosine n'a qu'une durée d'action d'environ 6-8 heures. Il n'y a pas de nombre magique de milligrammes. Dans l'étude de 2013, nous l'avons titré jusqu'à une dose maximale de 20 milligrammes la nuit et de 5 milligrammes en milieu de matinée. Vous pourriez aller aussi loin. Les règles étaient que vous titriez jusqu'à ce que tous les cauchemars aient disparu la semaine précédente. Il a fallu beaucoup de prazosin. Nous avons atteint un peu plus de 15 milligrammes la nuit et environ 4 milligrammes en milieu de matinée jusqu'à ce que nous atteignions ce critère. Cela suggère que 4 milligrammes est trop faible. D'un autre côté, certaines personnes vont mieux avec 2 milligrammes. Dormir bien et les cauchemars ont disparu. C'est la dose pour eux.

Dr Jain: Il semblerait que vous aimeriez que la prazosine soit utilisée de façon plus personnalisée chez les personnes qui ont un profil qui suggère qu'elle est plus susceptible de travailler pour elles.

Dr Raskind: Exactement. Il existe d'autres troubles pour lesquels il semble que la prazosine joue également un rôle thérapeutique.

Dr. Jain: Comme quoi?

Dr Raskind: Eh bien, il y en a trois. Le premier est le trouble de l'usage de l'alcool. La deuxième est une lésion cérébrale post-traumatique légère ou une migraine post-commotion cérébrale. Le troisième est l'agression d'agitation dans la maladie d'Alzheimer et probablement la démence en général.

Dr Jain: D'accord. Autre que prazosin, qu'est-ce que vous aimez utiliser pour les cauchemars? Y a-t-il d'autres choses que vous avez remarquées, non pharmacologiques et pharmacologiques?

Dr Raskind: La littérature sur la psychothérapie de cauchemar provient principalement de populations traumatisées civiles. Je ne sais pas à quel point cela se traduit par (des vétérans) … Il y a des psychothérapies spécifiques au cauchemar, que je ne suis franchement pas très familières, par exemple la répétition d'images. Changer la nature du rêve pendant que vous êtes éveillé, puis voir si cela aide. Encore une fois, cela aide les populations de traumatismes civils. À mon avis, la bonne chose à propos de la psychothérapie, c'est que si elle est bien faite avec une personne compatissante et intéressée, elle fonctionne dans une certaine mesure et ses effets secondaires sont plutôt faibles. En général, la psychothérapie avec des pharmacothérapies rationnelles est probablement la voie à suivre.

Dr Jain: Pouvez-vous nous donner votre avis sur l'innovation clinique au XXIe siècle? Est-il plus difficile pour les médecins d'aujourd'hui d'innover au chevet du patient? (trop de réglementation, de surveillance, de paperasserie, d'implications juridiques)

Dr Raskind: Et ces lignes directrices, qui sont en grande partie, des conjectures.

Dr Jain: Vous voulez dire les lignes directrices de pratique clinique?

Dr Raskind: C'est vrai. Si vous ne les suivez pas, les gens s'inquiètent qu'on les appelle et je l'ai vu se produire. Le truc de prazosin – ce qui s'est passé là-bas, je travaillais avec ce groupe de vétérans du Vietnam en 1995. De leurs descriptions de leurs symptômes, il était clair qu'ils avaient une tempête d'adrénaline la nuit. Alors j'ai dit: "Qu'est-ce que les gens utilisent pour calmer la norépinéphrine en excès dans le cerveau?" Bloquer le récepteur bêta avec du propranolol! (Il a été utilisé pour l'anxiété sociale, l'anxiété de parler en public, ou pour les interprètes qui s'inquiètent d'une performance.) J'ai donc donné mon premier propranolol vétéran – j'étais assez sûr de le faire parce qu'il souffrait d'hypertension. Il est entré et a dit: «Je vais de mal en pis. Mes cauchemars sont encore plus intenses. »J'ai regardé le PDR et j'ai vu que les bêta-bloquants intensifient les rêves!

Je savais, d'après certains travaux neuroendocriniens que j'ai menés sur la maladie d'Alzheimer, que le récepteur bêta de la norépinéphrine et du récepteur alpha 1 avait parfois des effets opposés, lorsqu'ils étaient stimulés ou bloqués, sur divers systèmes neuroendocriniens. Alors j'ai dit: "Eh bien, s'il s'aggrave en bloquant le récepteur bêta, peut-être qu'il ira mieux si je bloque les récepteurs alpha 1". J'ai regardé les antagonistes des récepteurs alpha 1 disponibles. La prazosine était la seule qui ait eu une pénétrance raisonnable dans le cerveau par sa solubilité dans les lipides. Alors j'ai dit: «Essayons prazosin.» Le vétéran va mieux. Il s'est amélioré et considérablement amélioré. Le deuxième s'est considérablement amélioré aussi.

Dr Jain: C'est une belle histoire. Cela s'est passé en 1995, voyez-vous cela se produire de nos jours?

Dr Raskind: Je pense que c'est possible, si les gens ont l'esprit ouvert. Nous n'allons pas changer le système bureaucratique, mais nous devons observer les choses plutôt que de dire: «Cet expert dit ceci et celui-ci le dit.» Je veux dire, même si tout va bien et nous avons des études qui démontrent cela. et cela, il est très important pour nous de nous souvenir de notre expérience avec le patient individuel. Ce que nous avons pensé, une estimation de ce qui pourrait aider et si nous avons un certain rationnel pour le faire. Les gens ont tellement peur de dévier de ce que quelqu'un dit être la bonne chose à faire que cela (innovation clinique) peut se produire de moins en moins.

Dr Jain: Oui. Garder l'esprit ouvert et, comme vous l'avez dit, se concentrer sur l'expérience individuelle du patient.

Dr Raskind: Et parler à vos collègues. Quoi qu'il en soit, je suis d'accord avec vous que nous avons tendance à sous-estimer la capacité de l'observation clinique à nous donner des pistes productives dans le développement de médicaments.

Droit d'auteur: Shaili Jain, MD. Pour plus d'informations, s'il vous plaît voir les blogs PLOS