Il y a eu de nombreux débats publics récents sur le traitement de la santé mentale: médicaments psychotropes contre psychothérapies, approches cognitivo-comportementales et psychodynamiques, traitements à court et à long terme. Ces discussions coïncident avec la publication de la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) et la décision des Instituts Nationaux de Santé Mentale (NIMH) de concentrer les efforts de financement sur des projets étudiant la génétique et les circuits neuronaux sous-jacents mentaux. fonction et dysfonctionnement.
Un élément crucial a été absent de ces discussions: Comment notre société conceptualise-t-elle la fonction mentale et le dysfonctionnement? La façon dont nous définissons les problèmes détermine la manière dont ils sont traités.
Les conceptions des troubles mentaux ont varié au fil du temps et du lieu. Dans la culture occidentale, avant les Lumières, la maladie mentale était attribuée à des phénomènes surnaturels, tels que la possession par des esprits maléfiques qui avaient besoin d'être exorcisés, comme les procès des sorcières de Salem au XVIIe siècle. Depuis lors, le pendule a oscillé entre considérer le cerveau ou l'environnement comme la principale cause de troubles mentaux. Comme si les deux ne se rencontreraient jamais . À notre époque, nous priorisons le cerveau sur l'environnement.
Au tournant du XIX e siècle, Philippe Pinel, premier psychiatre, théorisant que l'expérience humaine déterminait les troubles mentaux, proposait une approche plus humaine des patients («traitement moral»). Au milieu de ce siècle et dans le 20, le cerveau est devenu le centre d'intérêt. La découverte que la syphilis provoque des troubles mentaux a conduit à espérer que des causes biologiques seraient trouvées pour d'autres troubles mentaux, qui ont été attribués à des lésions cérébrales ("théories de la dégénérescence"). Le grand psychiatre descriptif Emil Kraepelin espérait rendre compte de la schizophrénie et des maladies maniaco-dépressives de cette façon.
Sigmund Freud (un neurologue au début de sa carrière) a plaidé contre la dégénérescence comme seule cause de perturbation mentale et a développé une théorie et une thérapie basées sur la façon dont les enfants comprenaient consciemment et inconsciemment leurs relations précoces. Les histoires qu'un enfant crée sur les liens personnels étroits affecte la nature des interactions plus tard dans la vie, déterminant le fonctionnement psychologique des adultes. Pendant la plus grande partie du XX e siècle, sous l'influence de Freud, les praticiens de la santé mentale ont concentré leurs efforts sur l'étude de l'impact de l'environnement familial précoce sur l'enfant. L'histoire de la vie de l'individu est essentielle à la fois pour le diagnostic et le traitement.
Dans les années 1970, le pendule a commencé à évoluer de facteurs psychosociaux vers une focalisation, une fois de plus, sur les facteurs cérébraux. Le travail de Kraepelin, qui a été considéré pour la plus grande partie du 20ème siècle, a inspiré un groupe important de chercheurs à Saint Louis étudiant la maniaco-dépression (maladie bipolaire) et la schizophrénie en vue d'augmenter la fiabilité diagnostique. Cette «ré-kraepelinisation» de la psychiatrie américaine a été institutionnalisée en 1980 avec la publication du DSM-III , créant des distinctions catégoriques nettes parmi les troubles mentaux, les considérant comme conceptuellement équivalents à toutes les maladies médicales.
Parallèlement, nous avons assisté à une explosion du développement et de l'utilisation des médicaments psychotropes et à l'émergence de la neuroscience cognitive et de la génétique en tant que domaines scientifiques de pointe. Ces angles de vision sur la souffrance mentale ont favorisé une conceptualisation implicite du cerveau en tant que principale source de dysfonctionnement mental et cible d'interventions. L'attention portée à l'expérience de vie d'une personne en tant que cause ou traitement a diminué. La psychiatrie est devenue de plus en plus resserrée dans un modèle biomédical.
Ce changement de paradigme s'effondre maintenant. Les cliniciens ordinaires sont de plus en plus conscients que les vraies personnes ayant une véritable détresse mentale ne rentrent pas dans les catégories propres du DSM. Les interventions pharmacologiques, utiles pour des maladies telles que le trouble bipolaire et la schizophrénie, se sont avérées moins efficaces pour la dépression ordinaire, le plus commun de tous les troubles pour lesquels les effets placebo sont puissants et pour lesquels la relation thérapeutique fait plus de différence que le type d'intervention. L'efficacité de nombreux traitements cognitivo-comportementaux a été établie. Plus récemment, l'efficacité du «traitement parlant» psychodynamique a été démontrée empiriquement. La recherche sur les interactions entre les gènes et l'environnement montre que l'adversité de l'enfance peut avoir des ramifications continues pour le développement; et les interventions psychosociales peuvent aider à surmonter les effets d'une prédisposition génétique négative. Le Manuel de diagnostic psychodynamique (PDM) , publié en 2006 par un consortium international de thérapeutes et de chercheurs expérimentés, illustre un effort pour contrer les conséquences négatives d'une dépendance totale du système de classification descriptif / catégorique de DSM.
Le domaine de la santé mentale est-il prêt à commencer à vraiment intégrer le modèle biomédical au modèle psychosocial? Ou allons-nous continuer à ricocheter entre une attention faussement polarisée sur le cerveau ou l'environnement social?
Le modèle biopsychosocial a été développé pour intégrer les facteurs psychologiques et sociaux dans la médecine générale, sans défaire les avancées biomédicales. Le nouveau domaine de la médecine narrative, issu du modèle biopsychosocial, a commencé à démontrer que la compréhension et l'examen des facteurs psychosociaux, en particulier la façon dont les patients parlent de leur maladie, peuvent, en fait, accomplir cela.
DSM-5 et l'initiative actuelle NIMH pour l'étude du cerveau comprennent l'exploration de l'effet des processus sociaux; mais seulement de façon secondaire. La psychiatrie doit consacrer plus d'énergie et de fonds à l'étude de l'interaction entre les forces psychosociales et le fonctionnement du cerveau, en insistant sur la centralité du processus diagnostique d'écoute d'un patient décrivant l'histoire de sa vie. Pour fournir le meilleur traitement pour les personnes souffrant de problèmes mentaux, les deux doivent se rencontrer.
Leon Hoffman est directeur du Pacella Parent Child Centre et codirecteur du Centre de recherche de la Société et Institut psychanalytique de New York. Cet article est adapté d'un essai de livre sur DSM-5 à paraître dans le Journal of the American Psychoanalytic Association.
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