Après une pause assez longue dans la préparation et la participation à la conférence annuelle de l'Association for Behaviour Analysis, je vais me remettre au travail en volant un peu de travail que j'ai fait en préparation de cette réunion. L'un des points saillants de la conférence a été une discussion de groupe que j'ai présidée sur l'isolement et la contention. Parmi les panélistes était, écrivain de renommée mondiale (avec Nate Azrin) de "La formation de toilette en moins d'un jour" Richard Foxx. Au Sénat américain, il existe actuellement un projet de loi (HR4247 / S2860, http://www.wrightslaw.com/info/restraint.bill.hr4247.pdf) qui propose des règlements fédéraux pour l'isolement et la contention dans les écoles primaires et secondaires. Bien que ce blog se concentre sur l'autisme (les étudiants autistes seraient clairement touchés par cette loi), cette loi est pertinente pour tous les enfants. La loi «Keeping All Students Safe Act» a été adoptée par la Chambre des représentants en mars, mais est-ce un bon projet de loi? Pour comprendre cela, nous devrions examiner ce que dit le projet de loi.
Le projet de loi établirait des normes fédérales pour l'utilisation de la contention et de l'isolement (R & S). Les règlements à travers le pays sont assez variables. Certains États n'ont pas de réglementation ou de normes de déclaration alors que d'autres contrôlent très strictement la R & S, certaines procédures étant carrément bannies. Donc, l'objectif principal de l'imposition de normes fédérales est, à mon avis, important et nécessaire. Il n'y a pas de place pour le traitement abusif de toute personne, en particulier les enfants. R ou S utilisé de manière abusive est intolérable. La loi fédérale interdirait au personnel des écoles élémentaires et secondaires de gérer un élève «en utilisant une contention mécanique ou chimique, une contention physique ou une escorte qui restreint la respiration ou une intervention comportementale aversive qui compromet la santé et la sécurité des élèves». C'est une déclaration assez compliquée. Personne ne devrait s'opposer à l'interdiction des procédures qui limitent la respiration ou compromettent la santé et la sécurité. Il convient également de noter que personne ne devrait utiliser un de ces types de procédures sans une formation approfondie et une surveillance étroite (le projet de loi aborde explicitement cette question). Cependant, en ce qui concerne l'interdiction de ces procédures, on peut faire valoir que lorsque certaines de ces procédures sont mises en œuvre d'une manière qui ne compromet pas la santé et la sécurité, elles sont occasionnellement (et très rarement) nécessaires.
Commençons par la contrainte mécanique. Il existe certaines applications de la contrainte mécanique qui sont des interventions très efficaces et humaines. L'automutilation se produit assez fréquemment chez les personnes atteintes de TSA et on estime qu'elle touche entre 10 et 30% des personnes ayant une déficience intellectuelle. La prévalence est considérée comme supérieure chez les personnes atteintes de déficiences plus sévères et d'autisme. Un plus petit pourcentage de ces personnes se blessent gravement, certaines des blessures les plus courantes étant les lacérations, les ecchymoses, les cicatrices et les blessures à l'œil, y compris le décollement de la rétine. La mort par automutilation a également été signalée.
Un type de contrainte mécanique, limiteurs de bras ou attelles de bras (qui limitent la flexion au niveau du coude), prouve son efficacité (voir l'Association of Professional Behavior Analysts ou APBA, le soutien à l'utilisation de R & S; //www.apbahome.net/Support%20for%20APBA%20Pos%20Stmt%20-%20Restraint%20&%20Seclusion.pdf). Cette recherche montre que ces dispositifs peuvent réduire l'automutilation grave. Fait intéressant, il existe trois mécanismes par lesquels cette intervention efficace peut se produire. La première implique l'application continue d'un limiteur de bras rigide dont la rigidité s'estompe de façon systématique (par exemple, Fisher et al., 1997, Pace et al., 1986, Powers et al., 2007). La décoloration se produit en réduisant graduellement la rigidité des accoudoirs tout en maintenant de faibles niveaux d'automutilation (Fisher et al., 1997, Lerman et al., 1994, Pace et al., 1986). Certaines personnes trouvent que les limiteurs de bras sont désagréables et lorsqu'elles sont appliquées à la suite d'une automutilation qui peut rendre l'automutilation moins probable avec l'application contingente des limiteurs de bras (Rapoff, Altman et Christophersen, 1980). D'un autre côté, certaines personnes aiment les limiteurs de bras et quand les limiteurs de bras sont fournis à la personne quand ils ne s'automutilent pas, cela peut augmenter le comportement approprié alors que l'automutilation diminue de façon concomitante (Favell, McGimsey, & Jones, 1978, Favell, McGimsey, Jones et Cannon, 1981, voir aussi Lindberg, Iwata et Kahng, 1999).
Je vais passer à côté de la restriction chimique parce que je ne considère pas cela comme une intervention comportementale. Cependant, il existe des preuves suggérant que certains médicaments peuvent, dans le cadre d'un plan global de gestion du comportement, aider à diminuer la gravité de certains comportements problématiques. L'évaluation fonctionnelle du comportement problématique est une partie essentielle du développement d'une programmation comportementale efficace (voir mon article précédent sur ce sujet: http://www.psychologytoday.com/blog/radical-behaviorist/201001/self-harm-or -request-help).
Le sujet suivant est les interventions comportementales aversives. Qu'est-ce qu'une intervention comportementale aversive? Beaucoup de gens auront des opinions divergentes. Toute procédure qui implique une punition est-elle une procédure aversive? (J'ai aussi entendu des gens, y compris des psychologues, dire que le renforcement négatif n'est pas une procédure aversive mais que ces personnes sont incorrectes.) En termes simples, la punition implique une rétribution et ne fait pas partie du langage technique de l'analyse du comportement. de la punition est, par définition aversive. Ce serait une punition positive, la première technique décrite dans la phrase suivante. La punition implique soit l'ajout d'un événement (comme des devoirs supplémentaires) ou la suppression d'un événement (comme la perte d'un événement planifié, comme la récréation) qui diminue la probabilité d'un cours de réponse (par exemple un enseignant ou un pair en classe). Je choisis ces exemples pour illustrer les conséquences communes dans les écoles qui pourraient être considérées comme des interventions comportementales aversives. Le diable est dans les détails de ce que la langue est dans la loi, devrait-elle passer, et dans la façon dont elle est mise en œuvre. Je vais écrire dans un proche avenir un article sur le contrôle aversif et comment il est impliqué dans tant d'aspects de notre vie quotidienne (pas que ce soit nécessairement une bonne chose). Cela dit, il existe des directives claires pour l'utilisation d'interventions aversives pour les analystes du comportement (vous pouvez les trouver ici: http://www.bacb.com/consum_frame.html). Le principe fondamental de l'intervention comportementale pour les comportements problématiques graves est d'utiliser les procédures les moins intrusives, mais efficaces.
Il y a quelques autres aspects du HR4247 que j'aimerais aborder. La première est que chaque cas d'utilisation de R & S doit être signalé aux parents en temps opportun. C'est une partie essentielle de la loi. De plus, les rapports généraux sur l'utilisation des procédures au sein de chaque État 1) aideront à fournir des informations importantes mais absentes sur la fréquence d'utilisation de ces procédures; et 2) fournir la base de référence nécessaire pour évaluer l'efficacité de la mise en œuvre de ces directives par un État en termes de réduction de l'utilisation des procédures et de suivi d'autres événements pertinents (par exemple, blessures aux élèves et au personnel scolaire).
Dernier point, mais certainement pas le moindre. Le projet de loi interdirait d'écrire R ou S dans le PEI d'un enfant comme une intervention planifiée. C'est cul à l'envers. La seule situation dans laquelle R ou S devrait être régulièrement autorisée est lorsqu'elle est développée dans le cadre d'un plan d'action systématique mis en œuvre et contrôlé par un personnel compétent et qualifié. Quel plan d'action systématique pour les rares cas où R ou S est justifié est bien articulé dans l'énoncé de position de APBA sur R & S (http://www.apbahome.net/Restraint_Seclusion%20.pdf).
L'APBA soutient que les procédures de contention et d'isolement ne devraient être utilisées que pour intervenir avec des comportements problématiques graves lorsque
• l'individu vit dans un environnement où il est à l'abri de tout dommage, a accès à des expériences et à des interactions qui favorisent son bien-être et son développement, et est soutenu par des aidants qui:
avoir des relations significatives avec l'individu;
• un comportement problématique est extrêmement grave et met clairement en péril la sécurité, le bien-être et la qualité de vie de l'individu ou des autres;
• une évaluation médicale a été effectuée pour évaluer et traiter les problèmes de santé susceptibles de contribuer au comportement problématique;
• les professionnels de la santé ont déterminé qu'il n'y a pas de contre-indication à l'utilisation de l'intervention prévue;
• des interventions alternatives moins restrictives ne sont clairement pas réalisables, sûres ou efficaces;
• une évaluation comportementale fonctionnelle a été menée pour identifier les conditions environnementales qui déclenchent et / ou maintiennent le comportement problématique grave; et
• il existe un plan d'intervention écrit complet qui
o est développé par l'individu, sa famille et son équipe d'éducation ou de traitement. L'équipe doit inclure un analyste de comportement certifié par le Conseil ou un autre professionnel dûment accrédité avec une formation documentée en ABA et une expérience dans le traitement des comportements problématiques graves, un médecin et d'autres professionnels concernés. L'analyste du comportement veille à ce que le plan d'intervention soit conforme aux meilleures pratiques et normes éthiques actuelles pour le traitement des problèmes graves et soit responsable de la supervision de sa mise en œuvre. Le médecin détermine qu'il n'y a pas de contre-indication médicale à l'intervention prévue et que des mesures de protection médicale appropriées sont en place lorsque l'isolement ou la contention est utilisé. Toute l'équipe est responsable du suivi du plan d'intervention et veille à sa mise en œuvre correcte.
o est adapté aux forces, aux besoins, aux préférences et aux circonstances de l'individu et de sa famille.
o est accepté volontairement et par écrit par l'individu et ses parents ou tuteurs ou substituts légalement autorisés après avoir reçu des informations complètes, précises et compréhensibles sur toutes les techniques d'intervention qui seront utilisées avec l'individu. Cette information doit
inclure des preuves de l'efficacité des techniques, de leurs risques et des risques et avantages de toutes les interventions alternatives et de l'absence d'intervention pour le comportement problématique.
o comprend des procédures pour prévenir ou réduire l'apparition du problème grave en modifiant ou en supprimant les causes environnementales du comportement.
o comprend des mesures de protection pour minimiser les risques de dommages, en particulier lorsque des procédures de contention ou d'isolement sont utilisées.
o comprend des procédures pour développer des compétences appropriées qui peuvent servir d'alternatives au comportement problématique grave et améliorer autrement le fonctionnement et la qualité de vie de l'individu.
o est mis en œuvre par du personnel formé pour mettre en œuvre l'ensemble du plan d'intervention de manière compétente et éthique, et qui reçoit une supervision directe fréquente d'un analyste de comportement correctement accrédité ayant de l'expérience dans le traitement de problèmes graves. Si le plan d'intervention comporte des restrictions ou
l'isolement, l'analyste du comportement et tout le personnel doivent être expressément formés pour mettre en œuvre ces procédures avec compétence, sécurité et éthique.
o est ajusté au besoin sur la base d'un examen fréquent par l'analyste du comportement des données représentant des occurrences objectivement mesurées du comportement problématique, la mise en œuvre de l'intervention
procédures, et les comportements alternatifs appropriés.
Donc, en résumé, il s'agit d'un projet de loi important visant à protéger les enfants, tous les enfants. Mais les personnes atteintes de TSA et de déficiences développementales seront particulièrement touchées par cette loi. J'espère que la version révisée, raisonnée et éclairée du projet de loi actuel sera adoptée.
