Je profite de l'occasion pour commenter l'article paru dans le New York Times d'aujourd'hui : «La parole ne paie pas, alors la psychiatrie se tourne vers la pharmacothérapie.» Gardiner Harris parle du passage de la psychiatrie de la psychothérapie à la drogue et aux profils le psychiatre Donald Levin, de Doylestown, en Pennsylvanie (banlieue de Philadelphie), qui se sentait financièrement incapable de maintenir une pratique de psychothérapie, et s'est donc tourné vers une pratique à haut volume de médicaments seulement. Il est clair que le médecin et le journaliste considèrent cela comme un triste état de fait. Le Dr Levin est cité comme disant: «Je suis bon dans ce domaine, mais il n'y a pas beaucoup de choses à maîtriser dans les médicaments. C'est comme «2001: une odyssée de l'espace», où le supercalculateur Hal était juxtaposé au singe avec l'os. J'ai l'impression d'être le singe avec l'os maintenant. "
Cette comparaison est susceptible de déranger mes collègues qui sont des psychopharmacologues sérieux et prudents. Mais le Dr Levin a raison: la gestion de la plupart des médicaments en psychiatrie est fastidieuse. C'est pourquoi il est principalement fait par les médecins de soins primaires, pas les psychiatres. Aux États-Unis, la plupart des prescriptions antidépressives et anti-anxiété sont écrites par des non-psychiatres. (Et même les antipsychotiques ces derniers temps, mais c'est une question différente et beaucoup plus préoccupante.) Il me semble que tout psychiatre qui se respecte et qui limite sa pratique à la psychopharmacologie, c'est-à-dire la gestion des médicaments seulement, devrait ajouter de la valeur. à un médecin de famille, un interniste ou un pédiatre. Soit les cas vus doivent être plus difficiles, par exemple, "résistant au traitement", ou le médecin devrait offrir quelque chose de plus nuancé et sophistiqué, ou plus complet. Si tel est le cas, un tel psychiatre ne sera pas «le singe avec l'os». Malheureusement, mon expérience suggère que c'est l'exception, et que le passage à la gestion des médicaments est dû à l'opportunisme et à la pression financière. se concentrer sur les stratégies avancées de médication psychiatrique. Et pour cette raison, la critique selon laquelle notre domaine est de plus en plus peuplé par des techniciens de médicaments hypnotisés n'est pas la ligne de démarcation qu'il serait autrement.
En disant cela, j'invite une réfutation. Si les psychiatres qui donnent des médicaments doivent ajouter quelque chose par rapport aux autres fournisseurs de médicaments, qu'est-ce que les psychiatres qui administrent la thérapie ajoutent aux autres thérapeutes? La réponse est un point de vue plus complet, qui prend en compte les problèmes médicaux et corporels, les interactions médicamenteuses et autres questions similaires. Et l'option de prescrire des médicaments lorsque ceux-ci sont nécessaires en plus. Si nous ne pouvons pas ajouter cette valeur, nous ne devrions pas facturer plus que d'autres thérapeutes.
Comme j'ai moi-même pratiqué la psychothérapie, j'ai pris note de plusieurs points soulevés dans cet article. La plus flagrante est une statistique très trompeuse. Gardiner cite une enquête du gouvernement de 2005 montrant que seulement 11% des psychiatres «ont fourni des thérapies par la parole à tous les patients». Je ne sais pas pourquoi cela surprend qui que ce soit. Je suis un grand défenseur de la psychothérapie, mais je ne le recommande pas, et encore moins le propose à tout le monde. C'est un traitement – c'est cher, ça prend beaucoup de temps, c'est souvent inconfortable. Je ne fais que de la psychothérapie quand je prédis que cela aidera, et quand mon patient est d'accord. Même si je crois que cela serait utile pour de nombreux patients, je n'en traite pas moins seulement une minorité de patients. À mon avis, l'une des meilleures choses à propos du statut de psychiatre, c'est que nous avons divers outils. Bien que je trouve la psychothérapie dynamique plus intéressante intellectuellement et humainement engageante que l'écriture d'ordonnances, je suis heureux de pouvoir faire les deux. La statistique de 11% n'a pas de sens.
Une autre confusion potentielle dans l'article sont les frais très disparates cités, avec peu d'explication. À un moment donné, Gardiner écrit: «Un psychiatre peut gagner 150 $ pour trois visites médicamenteuses de 15 minutes par rapport à 90 $ pour une séance de 45 minutes de thérapie verbale.» Au moins ici à San Francisco, c'est considérablement moins même en tenant compte des plafonds de paiement des assureurs-maladie. Sans mentionner que la psychothérapie est traditionnellement de 50 minutes, pas 45. Mais Gardiner écrit à propos d'un groupe de psychiatres [de New York] qui facturent 600 $ ou plus par heure pour traiter les banquiers d'investissement, et note plus tard qu'un collègue La vérité selon mon expérience est qu'aucun psychiatre ne meurt de faim en étant psychothérapeute, même s'il y a plus de concurrence d'autres disciplines et que le revenu global peut être moindre. Parler paie, mais pas tout à fait autant. Lorsque les psychiatres se plaignent d'un revenu de psychothérapie relativement bas, je me demande pourquoi ils ne sont pas devenus chirurgiens. Sérieusement, d'après ce que je comprends, la chirurgie est très engageante, très satisfaisante et très lucrative. Cela semble beaucoup mieux que de faire de la psychiatrie à moitié cœur et à moitié foutue juste pour le coup de pouce du revenu.
Comme je l'ai écrit l'année dernière, la psychothérapie dynamique est plus qu'une simple technique de traitement à placer sur une étagère aux côtés des médicaments. C'est une perspective qui informe notre compréhension des patients même lorsque nous n'offrons pas cette thérapie spécifique comme traitement. Penser nos patients dynamiquement peut nous aider à être de meilleurs fournisseurs de médicaments, de meilleurs thérapeutes CBT (non-dynamiques), de meilleurs référents vers d'autres professionnels. Les psychiatres n'ont pas besoin d'être psychothérapeutes tout le temps, mais nous avons besoin de penser psychothérapeutiquement tout le temps. La véritable tragédie mise en évidence par l'article du NY Times n'est pas la dévolution d'un homme à un «singe avec un os», ni même à une profession. C'est la perte de la curiosité intellectuelle – de savoir qu'il y a un meilleur moyen, tout en choisissant de ne pas le poursuivre.
© 2011 Steven P Reidbord, MD. Tous les droits sont réservés.
