La révolution psychiatrique est terminée

Dédié à Peter Kramer

Diane Barth a référé la revue de Marcia Angell dans le NYRB de trois livres "anti-psychiatrie". Barth souligne l'ampleur de la médicalisation, la pharmacologisation et la médication de nos états émotionnels, et principalement l'utilisation d'antidépresseurs par 10 pour cent de tous les Américains de plus de 6 ans (un chiffre qui ne peut que croître, puisque les Américains plus jeunes sont traités un taux beaucoup plus élevé que les adultes actuels).

Barth réfléchit sur les significations – même les utilisations – de la dépression. Mais les antidépresseurs ne sont pas la drogue psychiatrique qui se développe le plus rapidement. Comme le souligne Angell, «l'utilisation accrue de médicaments pour traiter la psychose est encore plus dramatique. La nouvelle génération d'antipsychotiques, comme Risperdal, Zyprexa et Seroquel, a remplacé les hypocholestérolémiants comme la classe de médicaments la plus vendue aux États-Unis. »(Toutes les citations proviennent d'un article d'Angell, sauf indication contraire.)

• Sommes-nous sur la simplification de notre bien-être?
• Prendre le dégoût de la discussion: la douleur chronique de la dyspareunie
• La psychologie de la conspiration et des cover-ups
• Qu'est-ce que la psychose, vraiment?
• Ne fermez pas plus d'hôpitaux d'état

Les livres, et leur revue dans une publication aussi importante par un personnage médical si important (Angell est l'ancien rédacteur en chef du New England Journal of Medicine ), ont beaucoup plus à nous dire. Ils annoncent la fin de la révolution psychiatrique.

La révolution psychiatrique est «l'émergence au cours des quatre dernières décennies de la théorie selon laquelle la maladie mentale est causée principalement par des déséquilibres chimiques dans le cerveau qui peuvent être corrigés par des médicaments spécifiques.» Cette révolution a été menée avec l'antidépresseur "Prozac". écrit avec tant d'amour) est venu sur le marché en 1987 et a été intensivement promu comme un correctif pour une carence en sérotonine dans le cerveau. "

J'ai parlé avec un jeune réformateur très intelligent et très critique sur les antidépresseurs, dont elle ne jurait que par. Elle a formé ce jugement puisque sa mère était alitée par la dépression, et Prozac l'a «guérie». «Je me fiche de ce que disent les études sur les médicaments», a-t-elle observé. «Je sais qu'ils travaillent pour ma mère.» (Je n'ai pas suivi la patiente, donc je ne peux pas dire à quel point cette solution est permanente mais les retombées d'une performance optimale de ces médicaments – parfois des baisses assez spectaculaires – sont courantes.)

• Avez-vous eu un orgasme? Ai-je?
• Y a-t-il de l'amour à la première vue?
• Psychologie sociale de la démocratie, sagesse
• Transitions de l'état du cerveau et rêves
• Les adolescents plus âgés et l'usage conscient d'alcool et de marijuana

Une telle preuve personnelle est l'étalon-or des gens – s'ils le voient, ils le croient. Mais ce n'est en fait aucune preuve. Les gens autour du monde ne jurent que par un certain nombre de remèdes auxquels les Américains râleraient, ainsi que par les nombreuses thérapies "éprouvées" aux Etats-Unis qui ont depuis été complètement discréditées. C'est pourquoi la FDA exige que les sujets assignés au hasard avec un mal donné soient traités avec une thérapie et les résultats comparés à un groupe témoin non traité avant qu'ils approuvent un médicament pour la prescription aux Américains.

La science et la psychologie derrière cela sont que, quand les gens reçoivent une thérapie psychiatrique, ils s'améliorent invariablement. Il y a trois raisons principales à cela. En premier lieu (et cette vérité a été de plus en plus enterrée par la révolution psychiatrique et la définition des troubles émotionnels comme des maladies), les gens ont tendance à s'améliorer avec le temps. Quand les gens entrent en thérapie, ils sont souvent à un nadir, à partir duquel ils rebondiraient à un degré moindre ou plus grand par eux-mêmes, peu importe ce qui est fait pour eux.

La deuxième raison de l'amélioration est que les gens ont tendance à répondre aux soins, peu importe le type d'attention, de médicaments ou de thérapie qu'ils représentent. Ce biais, bien sûr, est contrôlé par l'administration d'un traitement placebo au groupe témoin de sujets assignés au hasard dans un essai thérapeutique. La comparaison entre les groupes permet de calculer le troisième contributeur à l'amélioration – la valeur ajoutée de la thérapie réelle.

C'est là qu'intervient le premier des livres Angell – Le psychologue académique britannique Irving Kirsch, Les Nouveaux Médicaments de l'Empereur: Exploser le Mythe Antidépresseur – entre en jeu. Les vastes essais cliniques scientifiques sur les antidépresseurs n'ont jamais trouvé autant de valeur ajoutée. La quantité découverte dans ces essais, si elle est prise au sérieux, étourdirait et les fournisseurs de désillusion et les patients. Je dirais que la fourchette va de 5% à 25%, avec une moyenne de 15%. En d'autres termes, le placebo produit environ 85% des bénéfices des médicaments actuels.

Mais avec chaque raffinement du placebo, l'avantage du médicament diminue. Le meilleur exemple est celui des essais impliquant des placebos psychoactifs. En d'autres termes, si la pilule placebo est inerte, le sujet ne subit aucune réaction chimique d'aucune sorte. Si le placebo est actif, alors le patient peut dire: «Oh, ça commence». Lorsque de tels placebos psychoactifs sont utilisés, l'amélioration supplémentaire des antidépresseurs tend vers 5%.

Kirsch a utilisé la loi sur la liberté de l'information pour obtenir tous les essais des fabricants de médicaments sur les principaux antidépresseurs, qu'ils sont tenus de présenter à la FDA. Beaucoup montrent pas de résultats – ou même négatifs -. Mais les résultats ne sont pas moyennés par la FDA, qui ne vérifie que quelques démonstrations d'efficacité positives. Pour leurs pièces, bien sûr, les fabricants ne publient que les résultats positifs. Il a été laissé à Kirsch et ses collègues pour effectuer une telle analyse globale impartiale de toutes les données soumises. Il a ensuite partialisé les données pour examiner des études avec des placebos actifs et d'autres affinements, qui ont tous réduit les avantages détectés des antidépresseurs.

"Kirsch a rapporté un certain nombre d'autres résultats étranges dans les essais cliniques d'antidépresseurs, y compris le fait qu'il n'y a pas de courbe dose-réponse, c'est-à-dire que les doses élevées ne fonctionnent pas mieux que les faibles. "Mettre tout cela ensemble", écrit Kirsch,

conduit à la conclusion que la différence relativement faible entre les médicaments et les placebos pourrait ne pas être du tout un véritable effet médicamenteux. Au lieu de cela, il pourrait s'agir d'un effet placebo amélioré, produit par le fait que certains patients ont brisé les aveugles et se sont rendu compte s'ils avaient reçu un médicament ou un placebo. Si tel est le cas, il n'y a aucun effet antidépresseur réel du tout. Plutôt que de comparer un placebo à un médicament, nous avons comparé des placebos «réguliers» à des placebos «extra-forts».

Robert Whitaker, un journaliste bien informé et passionné, a écrit Anatomie d'une épidémie: les balles magiques, les médicaments psychiatriques et l'étonnante montée de la maladie mentale en Amérique . Le point de départ de Whitaker est que, peu importe le nombre d'Américains atteints de maladie mentale que nous identifions et traitons, le nombre continue de croître. Après quatre décennies, quand cela a été vrai, l'argument selon lequel nous ne faisons que deviner des gens qui avaient auparavant manqué des thérapies extrêmement efficaces commence à perdre de son éclat. Ce processus semble s'auto-réaliser ou, en utilisant la terminologie médicale, iatrogène.

Ce n'est pas, à proprement parler, un argument scientifiquement fondé (comme Whitaker n'est pas scientifiquement formé). Mais Whitaker fait référence à la pharmacologie saine quand il note que les médicaments psychiatriques ont des conséquences à long terme qui font que le cerveau compte sur eux (et montre un inconfort de sevrage, souvent sévère, lorsqu'il est enlevé) et peut en fait déprécier le cerveau. Cette dernière conclusion est basée sur des recherches extrêmement fantasmagoriques. Comme décrit par Angell:

Une chercheuse très respectée, Nancy Andreasen, et ses collègues ont publié des preuves que l'utilisation de médicaments antipsychotiques est associée à un rétrécissement du cerveau, et que l'effet est directement lié à la dose et à la durée du traitement. Comme Andreasen l'a expliqué au New York Times , «le cortex préfrontal n'obtient pas l'apport dont il a besoin et est arrêté par les drogues. Cela réduit les symptômes psychotiques. Il provoque également l'atrophie lente du cortex préfrontal. "

Et donc, conclut Whitaker, nous avons essentiellement un système causant des maladies mentales.

Le dernier livre revu, par Daniel Carlat, est Unhinged: The Trouble With Psychiatry – Les révélations d'un médecin sur une profession en crise . Carlat est un psychiatre pratiquant, et peut-être par conséquent n'est pas aussi radical que les deux autres auteurs peuvent se permettre d'être. Et pourtant, dans sa présentation calme des réalités de la pratique psychiatrique, de l'influence des fabricants de médicaments et des tendances inquiétantes à long terme de la maladie mentale et de notre incapacité à la comprendre, son livre est peut-être le plus alarmant. Carlat n'a pas de hache à triturer, et pourtant il décrit la psychiatrie américaine d'une manière qui rappelle l'économie américaine – il a atteint un point de déclin des résultats à partir duquel il n'y a pas de retour.

Comment tout cela reflète-t-il le modèle de la «maladie» psychiatrique? Aucun de ces trois auteurs ne croit à la version cerveau-chimie-dysfonctionnement de la réalité. Selon Angell:

le principal problème avec la théorie est qu'après des décennies de tentatives pour le prouver, les chercheurs sont toujours venus les mains vides. Tous les trois auteurs documentent l'échec des scientifiques à trouver de bonnes preuves en sa faveur. La fonction des neurotransmetteurs semble normale chez les personnes atteintes de maladie mentale avant le traitement.

Les patients ne peuvent pas être identifiés par des niveaux préexistants de neurochimique ou une combinaison de ceux-ci. Pour ces auteurs, chercheurs et Angell, le modèle moderne de la maladie psychiatrique est un mythe.

Les nuances de Thomas Szasz.