Cela fait plusieurs années que j'ai fait confiance à tout ce que j'ai lu dans un journal médical ou psychiatrique. Il y a un biais positif à l'échelle de l'entreprise; les résultats ne semblent jamais se reproduire; les avantages sont hyped; les inconvénients sont cachés.
Ce sont les sociétés pharmaceutiques qui en sont les principales responsables – la recherche qu'elles commanditent est de mauvaise qualité et axée sur le marché. Les scientifiques sont aussi à blâmer quand ils torturent tellement de données qu'ils confesseront quoi que ce soit. Les journaux médicaux sont à blâmer quand ils publient des résultats positifs d'études moche et rejettent les résultats négatifs d'études bien faites. Et les journalistes sont à blâmer quand ils acceptent sans critique les revendications fausses. Cela ne vous surprendra pas que l'étude la plus largement citée dans la littérature récente soit aussi ma préférée: «Pourquoi les résultats de recherche les plus publiés sont-ils faux?» Par John Ioannidis http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371 /journal.pmed.00…
David Healy MD a été un chef de file en exposant les méfaits des traitements médicamenteux et les ficelles des compagnies pharmaceutiques. Il a également attaqué la sagesse admise selon laquelle la médecine fondée sur des preuves nécessite la fondation d'essais cliniques randomisés contrôlés contre placebo (ECR). Je suis d'accord avec beaucoup de ses critiques, mais pas avec ses conclusions. Voici un bref résumé de notre débat.
Le Dr Healy écrit: «La plupart des articles rapportant des résultats d'essais cliniques randomisés sponsorisés par des médicaments sont écrits par des personnes embauchées par la société pharmaceutique. Dans un monde où nous n'avons généralement pas accès aux données brutes, de tels articles publiés dans des revues médicales de premier ordre peuvent prétendre qu'un médicament sûr et efficace est en fait dangereux et inefficace. C'est une mauvaise recherche médicale qui mène à une mauvaise pratique médicale.
Les partisans de la médecine fondée sur des preuves (EBM) conviennent que le comportement de recherche des sociétés pharmaceutiques est extrêmement mauvais, mais soutiennent que cela ne prouve pas nécessairement que les essais cliniques sont intrinsèquement erronés. Le problème consiste à laisser l'industrie concevoir, mener et mettre en œuvre les essais. On peut supposer que tout irait bien si seulement les procès étaient conçus et dirigés par Angels ou le gouvernement – les études fourniraient alors des preuves dignes de confiance et de qualité qui ne pourraient être obtenues d'aucune autre manière. Les partisans de l'EBM favorisent les résultats objectifs présumés des ECR contrôlés à la subjectivité de l'observation clinique incontrôlée. Sans RCT, ils prétendent, nous ne pouvons pas pratiquer la médecine fondée sur des preuves.
L'industrie devrait-elle se voir retirer le droit de faire des essais fantômes et être obligée de permettre l'accès aux données d'essais qu'elle ne possède pas? Bien sûr, mais même s'ils sont dirigés par Angels, les essais favorisent l'industrie parce qu'ils permettent aux drogues plus faibles et plus faibles d'entrer sur le marché, tout en dissimulant les méfaits.
Voici comment. Les essais cliniques ont commencé comme un moyen de démontrer que les expérimentateurs savaient ce qu'ils faisaient. Si, sur la base d'une bonne science de laboratoire démontrant la pathologie d'une condition ou l'observation directe de remèdes nous avions un médicament qui corrige un problème, alors en le comparant à un placebo attribué au hasard montrerait le médicament supérieur au placebo. Ce test ne conduirait pas à de nouvelles connaissances – cela confirmerait ce que nous pensons déjà savoir.
La seule fois où nous apprenons quelque chose d'essais cliniques est quand un colporteur qui a dupé des patients vulnérables dans la prise d'un médicament est contraint de comparer sa plaie à un placebo et le procès montre qu'il est un escroc. Une telle démonstration peut apporter une contribution majeure à la sécurité des patients.
En 1962, à la suite de la crise de la thalidomide et juste après la mise au point de la méthode RCT, il était impératif sur le plan politique d'améliorer la sécurité des médicaments. Basé sur la possibilité que l'étude contrôlée pourrait contrôler le hucksterism, les ECR ont été intégrés dans l'appareil réglementaire. Cela semblait une bonne idée de forcer le pharma à traverser l'œil d'une aiguille scientifique afin de protéger les patients vulnérables. Personne n'a reconnu les pièges.
Premièrement, dans les essais, nous comparons un médicament au placebo. Même l'huile de serpent aurait un avantage si on mettait un nombre assez important dans le procès.
Deuxièmement, pour lancer un ECR, vous devez hypnotiser les enquêteurs et les patients à ignorer les 99 choses qu'un médicament fait, et se concentrer uniquement sur une chose – la chose à la fois pharmaceutique ou certains anges veulent que vous vous concentriez sur. Il y a un risque à générer l'ignorance de cette manière afin de clouer un effet tout en ayant une sorte d'aveuglement hystérique aux dommages. Il vaut la peine de prendre le risque quand nous montrons que le médicament ne fonctionne pas et que le médicament ne se met pas sur le marché – ce que les gens attendaient en 1962, mais ce n'est pas ce qui s'est passé depuis.
Troisièmement, les ECR sont censés assurer l'objectivité en contrôlant les facteurs de confusion, mais lorsque la maladie et le médicament produisent le même symptôme, les ECR créent une confusion indéracinable. Ils permettent aux compagnies pharmaceutiques ou aux Anges de faire passer les dommages causés par le traitement comme un symptôme de la maladie traitée. Et en médecine, il est très fréquent qu'une maladie et son traitement produisent des effets de chevauchement.
Pour prétendre ensuite, comme le fait la rhétorique de Evidence Based Medicine, que les ECR fournissent des connaissances de référence sur ce que les médicaments font pour générer l'ignorance au sujet de l'ignorance.
Ce n'est pas seulement une ignorance abstraite. En 1962, il a fallu un an ou deux à partir du moment du lancement d'un médicament pour reconnaître ses principaux dangers. Il faut maintenant des décennies depuis la première description jusqu'au moment où le champ accepte un lien entre le traitement et le danger.
La mort causée par les drogues est probablement la principale cause de décès – il est difficile d'en être certain parce que nous ne recueillons pas les données de manière adéquate. Et peu est fait pour remédier à notre manque de sensibilisation aux risques liés aux médicaments.
Plus de ces mêmes ECR ne sont pas le remède. Les calculs qui sortent d'un ECR sont seulement aussi bons que les données (observations) qui entrent dans la croyance que les ECR sont plus objectifs que les médecins et les patients, nous avons miné les capacités des gens à observer et agir sur la base de leurs observations.
C'est quand les gens avec une gamme de préjugés s'accordent sur ce qu'ils voient que nous obtenons l'objectivité – un processus mécanique ne peut jamais livrer ceci.
RCTs créé Evidence Based Medicine. La plupart des auditeurs entendants EBM entendent Data Based Medicine, mais les preuves ne sont pas des données. Les calculs statistiques dérivés des agrégats sont un moyen de traiter les escrocs – pas un guide de la pratique de la médecine. Le patient individuel est la donnée en médecine. "
Merci Dr Healy. Je suis d'accord avec vous sur le diagnostic de ce qui mine la littérature de recherche clinique, mais ne suis pas d'accord avec votre traitement suggéré. Si nous avons appris quelque chose de l'histoire de la médecine, c'est la faillibilité dangereuse d'une observation clinique incontrôlée et anecdotique. Les médecins ont tué des patients pendant des millénaires en les saignant, en administrant des émétiques et des cathartiques et en prescrivant des poisons. La puissance de l'effet placebo, les associations corrélationnelles aléatoires et le biais de l'observateur dépassent la capacité générale de toute observation clinique donnée.
Dr Healy a raison sur la faillibilité des essais cliniques, en particulier lorsque leur objectif fondamental est
non pas pour aider les patients, mais plutôt pour vendre de la drogue ou faire progresser la recherche.
Mais sa solution est encore plus faillible. Nous avons fait l'expérience pendant des milliers d'années et la conclusion claire est que la médecine anecdotique est une médecine arbitraire et nuisible.
Les seuls moyens d'action responsables consistent à améliorer les conceptions et les mesures, à normaliser la mise en œuvre, à modifier les promoteurs, à assurer une transparence complète, à signaler les dommages autant que les avantages et à éliminer les exagérations. Avec toutes les limites, il n'y a tout simplement pas de substitut aux études contrôlées par placebo randomisées – nous devons les améliorer parce que nous ne pouvons pas faire sans eux.
Mais il est clairement permis au renard de garder le poulailler pour donner aux compagnies pharmaceutiques la franchise dans la conduite des études qui mènent à l'approbation réglementaire de leurs produits.
Les récompenses financières énormes conduiront inévitablement à une mise en œuvre très biaisée qui ne peut pas être corrigée adéquatement, même s'il y a une transparence complète après coup.
Les sociétés pharmaceutiques devraient être imposées pour soutenir un organisme de test indépendant qui serait chargé de mener des essais cliniques orientés vers le consommateur pour la sécurité et l'efficacité avant l'approbation réglementaire et pour la collecte de données de surveillance ultérieures sur les effets indésirables. Aucun système ne sera jamais parfait, mais des essais indépendants constitueraient une grande avancée par rapport à la malbouffe que nous avons maintenant et beaucoup plus digne de confiance que l'observation clinique incontrôlée suggérée par le Dr Healy.
Dr Healy répond: «C'est une erreur de généraliser les effets d'un médicament sur le patient en face de moi aux effets moyens d'un médicament, mais c'est une erreur clinique encore plus dangereuse de généraliser les effets moyens dans les études au patient devant moi.
Les médicaments qui sont apparus sur le marché dans les années 1950 avant que nous commencions à utiliser les ECR étaient plus efficaces et plus sûrs – guidés par des médecins qui rapportaient ce qu'ils voyaient devant eux – que les médicaments que nous avions depuis.
Mon dernier mot: "Les drogues pionnières des années 50 étaient autant de courses qu'elles pouvaient être découvertes par sérendipité clinique et n de 1 observation. Mais les fruits mûrs ont tous été cueillis depuis longtemps. Les raffinements avec des tailles d'effet beaucoup plus faibles nécessitent une étude systématique.
Le dernier mot du Dr Healy: "Voulons-nous des traitements à faible effet, surtout si leurs dangers sont cachés par le procès?"
Mon dernier mot: Nous ne pouvons pas nous attendre à ce que tous les médicaments utiles soient utilisés.
