Le 17 décembre 2010 a été une journée spéciale dans l'histoire du diagnostic psychiatrique. Bob Spitzer a pris sa retraite après une remarquable carrière de cinquante-deux ans. L'événement a été célébré dans une conférence chaleureuse et merveilleuse tenue en son honneur à l'Université Columbia – où Bob a travaillé pendant les cinquante-deux dernières années. Des dizaines de collègues et d'étudiants de Bob ont prononcé des discours décrivant sa puissante influence sur notre domaine et son impact personnel sur nos vies.
Sans aucun doute ou pair, Bob a été le psychiatre le plus important de notre temps. Freud et Adolph Meyer ont été les plus grandes influences sur la psychiatrie américaine pendant la première partie du XXe siècle. Mais Spitzer les a remplacés en 1980 avec la publication de DSM III. Et il restera la figure centrale jusqu'à ce que nous puissions finalement dépasser sa méthode de diagnostic descriptif avec des tests biologiques et une compréhension plus profonde des causes multiples de la psychopathologie.
Malheureusement, ce processus sera laborieusement graduel et durera plusieurs décennies. Certes, la remarquable révolution neuroscientifique révèle les secrets de notre nature, mais elle nous a aussi montré à quel point les causes de la maladie mentale sont complexes et hétérogènes. Il n'y a pas une seule schizophrénie – l'image clinique que nous décrivons avec ce terme peut être causée par des centaines de causes sous-jacentes différentes. Décrire les troubles psychiatriques est clairement un outil contondant mais utile dans le diagnostic et le traitement – le mieux que nous puissions faire jusqu'à ce que nous les comprenions à un niveau beaucoup plus profond et plus détaillé. Et Bob a été et restera notre maître descripteur.
Avant le DSM III, le diagnostic psychiatrique était dans un état triste, et avec lui la psychiatrie. Deux cliniciens voyant le même patient n'étaient souvent pas d'accord sur le diagnostic. Cela a intégré une sorte d'aléatoire dans la sélection du traitement et était un obstacle insurmontable à une recherche significative. Bob a eu la vision, le savoir-faire technique, le talent diplomatique, l'énergie et l'entêtement pour transformer à lui tout seul une profession entière. Il a remplacé le diagnostic psychiatrique idiosyncratique, impressionniste et non fiable par des ensembles de critères précis et systématiques qui (au moins dans des conditions optimales) pouvaient produire des niveaux élevés d'accord diagnostique. Cela facilitait le travail clinique, était essentiel pour la recherche, améliorait l'éducation et apportait un certain sens à la médecine légale.
Peut-être encore plus significatif, Bob et DSM III ont contribué à sauver la psychiatrie en tant que spécialité médicale. L'absence précédente d'un système de diagnostic adéquat avait placé la psychiatrie à la dérive vers l'herméneutique et loin de la guérison. Le DSM III a ancré la psychiatrie dans la médecine et la science. Avant cela, le diagnostic psychiatrique était ignoré et pratiquement inutile. Maintenant, c'était le centre de toute conversation clinique, de recherche, d'enseignement et de médecine légale. La recherche en psychiatrie a pris du retard sur la médecine – maintenant elle est la deuxième mieux financée (après la médecine interne) dans la plupart des écoles de médecine.
DSM III était aussi un best-seller surprise et un phénomène culturel inattendu. Des millions de copies de DSM ont été vendues – beaucoup plus que le nombre total de cliniciens. Le DSM est devenu un véhicule utile de l'auto-diagnostic (et peut-être un sujet pas si utile de bagout cocktail et de nom faisant appel à des querelles familiales). Le DSM III a également changé la façon dont nous nous voyons nous-mêmes – beaucoup de personnes qui étaient auparavant préoccupées par la compréhension de leurs motivations inconscientes se concentrent maintenant sur la compréhension de leur trouble psychiatrique.
Tous les impacts n'ont pas été positifs. Comme à chaque révolution, il y a eu un dépassement malheureux. Entre les mains de réductionnistes biologiques naïfs, les catégories du DSM ont parfois été survendues en tant que maladies et vénérées comme de fausses icônes. La disponibilité d'un système de diagnostic clair a favorisé les efforts de marketing massifs des compagnies pharmaceutiques pour «vendre le mal» afin de «colporter la pilule». Souvent, nous avons perdu de vue les significations psychologiques, l'importance de la relation médecin-patient, l'énorme pouvoir bénéfique de la teinture du temps et le placebo. Mais la plupart des reproches vient de la façon dont DSM est utilisé, et non comment il est écrit. Dans l'ensemble, le DSM III était l'avancée la plus utile, la plus influente et la plus progressive du diagnostic psychiatrique depuis le premier système moderne mis au point par Pinel il y a 200 ans.
Bob a eu un autre impact moins connu, mais non moins important, sur notre société. Au début des années 1970, il a contribué à éliminer l'homosexualité du DSM II, réfutant la notion que l'orientation sexuelle est une préoccupation de la psychiatrie. La reconnaissance par la psychiatrie que l'homosexualité n'est pas une maladie a joué un rôle clé dans l'expansion ultérieure du respect de la société et des droits civils. Les efforts de Bob ont été essentiels au processus menant à l'abrogation historique de la politique discriminatoire de l'armée de ne pas demander / ne pas dire.
Bob a pris sa retraite de Columbia, mais pas de ses efforts infatigables et souvent solitaires, pour préserver l'intégrité de notre système de diagnostic. Il a été le premier à se rendre compte que DSM 5 avait été mal lancé avec des accords de confidentialité inutiles et des minutes furtives. Il m'a demandé de rejoindre sa protestation pour forcer le processus avant qu'il ne soit fermé. À ma grande honte, j'ai refusé d'aider et j'ai laissé Bob seul, seul interlocuteur de la raison et de l'expérience au moment où le désastre commençait à se manifester. Pourquoi l'épaule froide? J'étais simplement trop paresseux, trop désengagé, trop méfiant de la controverse. Désolé, Bob. Peut-être qu'un effort conjoint précoce et plus concerté aurait pu aider. Mais nous y sommes maintenant pour la durée et nous continuerons tous les deux à essayer d'apporter un sens commun à un processus jusqu'ici remarquablement isolé.
En terminant, regardons qui sont les grands noms du diagnostic psychiatrique au cours des 2500 dernières années. La liste courte devrait incontestablement inclure Hippocrate, Galen, Sydenham, Pinel, Kraepelin, Freud et Spitzer. Pas mauvaise compagnie. Bien parti, Bob.
