Je vous invite à imaginer un monde sans «démence». Ce n'est pas que j'ai trouvé un remède pour toutes les soi-disant démences, ou découvert une stratégie pour les prévenir à l'avenir. Je fais référence au terme «démence» (du latin demens , qui signifie sans esprit) qui a beaucoup trop desservi les patients et les médecins depuis trop longtemps [1]. Ne devrait-il pas suivre la «névrose» dans l'oubli classificatoire?
La plupart des cliniciens et des chercheurs admettent que les troubles neurocognitifs se situent sur un continuum, allant d'une déficience très légère presque indiscernable du vieillissement normal à une déficience grave caractérisée par une perte complète de la fonction indépendante. À quel moment commence-t-on à qualifier cette déficience de «démence» et pourquoi? La règle générale suivie par les cliniciens est la présence d'une «altération significative du fonctionnement social ou professionnel» due au déclin des fonctions cognitives telles que la mémoire. C'est une détermination très subjective, surtout dans les premiers stades où le déclin est très doux. Avec le même niveau de déficience cognitive, un homme de 70 ans qui travaille encore mais qui peine à son travail risque de recevoir un diagnostic de démence, alors que son ami à la retraite échappera souvent au diagnostic. Certes, les conséquences du diagnostic sont différentes chez les deux hommes, mais elles servent à mettre en évidence le caractère subjectif de ce diagnostic, une situation inappropriée pour un trouble enraciné en biologie. Le critère du «dysfonctionnement» a également entraîné un effet seuil sur le diagnostic, ce qui explique peut-être qu'un niveau intellectuel élevé protège contre la démence, principalement parce que cet individu doit «tomber davantage» avant un diagnostic de démence. est approprié.
Il existe de nombreuses définitions différentes de la démence et, malheureusement, les différents ensembles de critères ne concordent pas très bien. Erkinjuntti et ses collègues [2] ont appliqué différentes définitions de la démence à l'Étude canadienne sur la santé et le vieillissement, et la proportion de personnes atteintes de démence variait de 3,1% à 29,1% selon la définition utilisée.
La maladie d'Alzheimer (MA) est la cause la plus fréquente de démence chez les personnes âgées, mais le terme «démence» rend beaucoup moins service à la MA elle-même. Comme l'accent est mis sur la prévention de la maladie d'Alzheimer, il est devenu important de reconnaître la maladie tôt, c'est-à-dire au stade où la déficience cognitive est légère et la démence, selon ses critères actuels, ne peut être diagnostiquée. Il ne faut donc pas attendre la démence avant le diagnostic de la maladie d'Alzheimer et, par conséquent, la déficience cognitive vasculaire ou la dégénérescence fronto-temporale, mais la présence continue de la «démence» sert à retarder inutilement le diagnostic.
La définition de la démence a créé une incertitude pour d'autres troubles neuropsychiatriques. Un exemple utile est une lésion cérébrale liée à l'alcool. La plupart des chercheurs s'accordent à dire que l'alcool est une cause importante de la mémoire et de la dysfonction fronto-exécutive, mais un débat considérable a fait rage sur la question de savoir si l'alcool provoque la démence. Alors que certains auteurs ont suggéré que la démence provoquée par l'alcool est relativement commune, d'autres ont contesté son acceptation en tant qu'entité jusqu'à ce qu'une base neuropathologique définitive soit établie [3]. Le débat détourne l'attention du fait que l'alcool est responsable de beaucoup de dysfonctions cognitives dans la société et a entravé la conduite d'études de traitement dans ce domaine. Les lésions cérébrales traumatiques sont un autre exemple des difficultés rencontrées dans l'application du concept de démence.
Non seulement le terme démence est-il limitatif dans sa portée, mais il a une connotation péjorative dans son usage général. Le Concise Oxford Dictionary décrit le sens de «démence» comme «conduit fou, fou», et le terme est couramment utilisé comme une forme d'insulte. Son utilisation par le corps médical suscite une grande anxiété chez les patients, évoquant des images d'extrême handicap et de dépendance. Le diagnostic a de graves conséquences en termes de compétence d'emploi, de transactions juridiques, de conduite automobile et même de conduite ou d'activités ordinaires de la vie, bien au-delà de ce qui pourrait être immédiatement suggéré. Le diagnostic de démence peut donc devenir une croix pour le patient et la famille à supporter.
Je conclus en suggérant que les limites et les inconvénients de la démence l'emportent sur toute utilité qui reste dans le terme, et il est temps que nous l'abandonnions. Certes, il a été utilisé pendant une si longue période et a fait l'objet d'une vaste littérature et de la mythologie qu'il laissera un vide majeur. Comment cela sera-t-il rempli?
Nous savons par la fin de la «névrose» que les termes ayant une longue histoire peuvent être abandonnés, et que le champ peut évoluer et s'épanouir dans le processus. Certains héritiers de l'héritage de la démence sont évidents. La MA, la maladie de Huntington, la maladie à prion, la dégénérescence fronto-temporale et la corpulence à corps de Lewy, toutes causes de démence, sont établies comme des maladies à part entière et ne nécessitent pas l'appellation de «démence». Des termes tels que Trouble neurocognitif (4) ont été suggérés pour saisir le fait que les déficits cognitifs se situent sur un spectre et le clinicien ne devrait pas être contraint par le stigmate de diagnostiquer la démence pour diagnostiquer un trouble neurocognitif et instituer le meilleur traitement disponible. Arrêtez de diagnostiquer les personnes atteintes de démence, et cela disparaîtra progressivement dans l'histoire.
Les références:
1. Sachdev P. Est-il temps de retirer le terme «démence»? J Neuropsychiatrie et Clin Neurosci 2000; 12: 276-279.
2. Erkinjuntti T, Ostybe T, R Steenhuis, Hachinski V. L'effet de différents critères de diagnostic sur la prévalence de la démence. N Engl J Med 1997; 337: 1667-74.
3. Lishman WA L'alcool et le cerveau. Br J Psychiatry 1990; 156: 635-644.
4. Sachdev P. Trouble cognitif vasculaire. Intern J Geriatric Psychiatry 1999; 14: 402-403.
