Les antidépresseurs fonctionnent-ils? Oui, non et oui encore!

Plus vous êtes déprimé, plus vous avez de chances de bénéficier des antidépresseurs

Mélancolie, Edvard Munch (vers 1895)

Source: domaine public

Les antidépresseurs fonctionnent-ils vraiment? Cela a été une question controversée depuis la publication en 2008 d’une étude du Dr Irving Kirsch et de ses collègues qui a conclu qu’il y avait “peu de preuves à l’appui de la prescription d’antidépresseurs aux patients les plus sévèrement déprimés.” ¹ maintenant, une nouvelle étude, qui vient de paraître dans The Lancet cette semaine, indique que les antidépresseurs fonctionnent effectivement pour le traitement de la dépression. ²

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Avec des conclusions apparemment différentes, comme c’est souvent le cas dans la recherche scientifique, devrions-nous simplement laisser les résultats s’annuler et croire ce que nous voulons croire? Bien sûr que non. Au lieu de cela, alors que nous essayons de donner un sens aux données, regardons les deux études avec un œil vers où elles pourraient différer et où elles pourraient en fait appuyer la même conclusion.

L’étude menée en 2008 par le Dr Kirsch et ses collègues consistait en une méta-analyse de 35 essais contrôlés randomisés (ECR) sur des antidépresseurs soumis à la Food and Drug Administration (FDA). L’approbation de la FDA requiert généralement au moins deux études «positives» démontrant l’efficacité (en cas de dépression, définie comme une réduction d’au moins 50% des symptômes) d’un médicament par rapport au placebo. Sachant que les médicaments approuvés par la FDA ont atteint ce seuil de preuve, il semblerait évident que les antidépresseurs, en leur nom, sont en réalité des antidépresseurs (bien qu’ils puissent également aider avec d’autres troubles psychiatriques tels que les troubles anxieux).

Cependant, il est important de comprendre que, bien que deux études positives soient nécessaires pour l’approbation de la FDA, il peut y avoir, et souvent, d’autres études «négatives» qui ne démontrent pas cette supériorité par rapport au placebo. Et en général, les études positives sont publiées dans des articles de journaux et incluses dans des publicités pharmaceutiques, tandis que les études négatives sont moins susceptibles d’être acceptées pour publication dans des revues et ne sont souvent même pas soumises. Ce “biais de publication” contribue à l’impression générale que les médicaments sont plus efficaces qu’ils ne le sont réellement3, même s’il convient de noter que cette même surestimation a également été démontrée pour la psychothérapie dans le traitement de la dépression. Afin de surmonter ce biais, la méta-analyse du Dr Kirsch incluait toutes les études, tant positives que négatives, pour les six “nouveaux” antidépresseurs approuvés par la FDA entre 1987 et 1999. Les résultats positifs et négatifs de ces études, ils ont constaté que, dans l’ensemble, les médicaments antidépresseurs n’étaient pas meilleurs que le placebo pour la dépression légère à modérée.

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Bien que cette constatation ait été largement diffusée dans la presse populaire à l’époque, elle était souvent associée à la conclusion selon laquelle «il n’existe aucun effet antidépresseur réel». Marcia Angell a tiré cette citation directement du livre du Dr Kirsch intitulé The New Emeror’s Drugs: Exploding the Mythe Antidépresseur . Ceux qui sont impatients de frapper les antidépresseurs courent avec cette revendication depuis lors.

Comme toujours, le diable est dans les détails. L’étude du Dr Kirsch ne montre pas vraiment que les antidépresseurs ne fonctionnent pas, mais plutôt que les placebos fonctionnent souvent aussi bien lorsque la personne qui les prend est inscrite à une étude de recherche et ne présente que des symptômes dépressifs légers à modérés. Cela ne devrait pas être surprenant lorsque nous nous souvenons, comme je l’ai expliqué dans un article de blog précédent intitulé “Le pouvoir de guérison des placebos: faits ou fictions?”, Que les placebos ne sont pas simplement des “pilules de sucre” même des pilules de sucre). Dans les ECR, les placebos représentent toutes les interventions offertes dans le cadre d’une étude (évaluation psychiatrique, soins de soutien, compensation monétaire, etc.) en plus du médicament actif, ainsi que le pouvoir de croire que l’on pourrait prendre le médicament actif. De plus, les sujets inclus dans des essais cliniques de dépression sont presque toujours des patients ambulatoires présentant des formes de dépression plus légères, et il a été démontré que la réponse au placebo lors des essais cliniques avait considérablement augmenté entre 1980 et 2000. ⁵

Ainsi, l’étude de Kirsch a montré que chez les patients présentant une dépression légère ou modérée, les antidépresseurs n’ajoutaient pas grand chose aux interventions de soutien. Une nouvelle analyse subséquente des données de Kirsch, utilisant un seuil méthodologique différent de «taille d’effet» pour déterminer la signification statistique, a reconnu que les antidépresseurs n’étaient pas meilleurs que le placebo pour la dépression légère, mais qu’ils étaient supérieurs au placebo pour la dépression modérée. ⁶

Notamment, l’étude du Dr Kirsch a conclu que les antidépresseurs étaient plus susceptibles de fonctionner mieux qu’un placebo dans les cas de dépression sévère, confirmant la possibilité connexe que la dépression légère et la dépression grave soient deux choses fondamentalement différentes. La dépression majeure, ou ce que l’on appelait autrefois la mélancolie, ne se sent pas simplement déprimée ou déprimée dans le cadre d’événements de la vie tels que la fin d’une relation, la mort d’un être cher ou la perte d’un emploi. C’est un syndrome, ou une constellation de symptômes concomitants, qui comprend non seulement l’humeur dépressive, mais des caractéristiques «neurovégétatives» comme l’insomnie, la perte d’appétit, une perte d’énergie et l’impossibilité de profiter des choses qui nous rendent généralement heureux. Pour ceux qui présentent des symptômes comme ceux-ci qui persistent malgré les interventions de soutien, les antidépresseurs font partie intégrante du traitement en même temps que la psychothérapie.

Alors, passons à la nouvelle étude publiée dans The Lancet cette semaine par le Dr Andrea Cipriani et ses collègues. Cette méta-analyse était beaucoup plus vaste que l’étude du Dr Kirsch, comprenant 522 études randomisées, en double aveugle, contrôlées contre placebo portant sur 21 antidépresseurs différents, dont certains ne sont pas disponibles aux États-Unis, ainsi que deux «anciens» antidépresseurs, les médicaments tricycliques amitriptyline et clomipramine. Sur la base de leur analyse des essais cliniques regroupés, y compris des essais positifs et négatifs soumis à la FDA, les 21 antidépresseurs se sont révélés d’une efficacité supérieure dans le traitement de la dépression par rapport au placebo.

Pourquoi la différence de conclusions entre les études du Dr Kirsch et du Dr Cipriani? Premièrement, en matière de méta-analyse, la taille compte. Comparativement à l’étude du Dr Kirsch sur seulement 6 médicaments et un peu plus de 5 000 patients, l’étude du Dr Cipriani incluait plus de 100 000 patients, ce qui en fait la plus grande méta-analyse des ECR d’antidépresseurs réalisés à ce jour. Il s’agit donc de l’ensemble de données le plus complet à ce jour sur lequel s’appuyer pour tirer des conclusions sur l’efficacité des antidépresseurs.

Deuxièmement, il convient de noter que les deux études du Dr Kirsch et du Dr Cipriani ne sont guère les seules méta-analyses à avoir jamais porté sur l’efficacité des antidépresseurs. D’autres études, par exemple, ont renforcé la conclusion du Dr Kirsch selon laquelle les antidépresseurs sont plus efficaces que le placebo lorsque la dépression est plus grave ^7,8, tout en notant qu’il s’agit d’une réponse placebo et non d’une réponse antidépressive. augmente. ⁹ Contrairement à l’étude du Dr Kirsch qui examinait intentionnellement les différences de réponse au traitement en fonction de la sévérité de la dépression, l’étude du Dr Cipriani n’a pas examiné les résultats de cette manière, mais a trouvé une supériorité antidépressive générale dans les essais cliniques regroupés. les antidépresseurs. Si l’étude avait stratifié les patients par gravité dépressive, il aurait été possible d’obtenir des résultats similaires à ceux de la méta-analyse du Dr Kirsch.

Pour les inévitables opposants tentés de rejeter des études basées sur des allégations selon lesquelles tous les chercheurs en médicaments psychiatriques sont des entreprises pharmaceutiques, le travail du Dr Cipriani pour cette étude a été soutenu par l’Institut national de recherche en santé sans compensation déclarée de l’industrie pharmaceutique. Et contrairement aux conclusions de la présente étude, des recherches similaires menées par son groupe de recherche n’ont démontré aucun avantage certain pour les antidépresseurs dans le traitement des enfants et des adolescents souffrant de dépression. ¹⁰ Enfin, l’un de ses coauteurs, le Dr John Ioannidis de l’Université de Stanford, a critiqué l’efficacité des antidépresseurs par le passé. ¹¹ Ce n’est donc pas le travail des chercheurs qui ont un programme en faveur de la médication.

Au-delà des différences entre les résultats communs des deux études, que pouvons-nous “emporter” de la recherche? Les antidépresseurs ne fonctionnent pas si vous ne souffrez pas de dépression. Mais si vous le faites, ils sont plus susceptibles de travailler plus vous êtes déprimé par rapport aux soins de soutien seuls. Reliant cette conclusion aux autres résultats de la recherche, les antidépresseurs peuvent être surprescrits à la fin du spectre dépressif lorsque les patients sont tristes, mais ne présentent pas réellement de dépression majeure. Mais pour les patients souffrant de dépression sévère, les antidépresseurs sont souvent sous-prescrits.

Les antidépresseurs ne sont pas des «pilules heureuses», ils ont des effets secondaires allant du trouble au danger de mort, et ne devraient pas être distribués comme des bonbons, mais pour les patients souffrant de dépression majeure et de mélancolie, ils peuvent sauver des vies.

Les références

1. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, et al. Avantages initiaux de la gravité et des antidépresseurs: Une méta-analyse des données soumises à la Food and Drug Administration. PLoS Medicine 2008; 5 (2): e45.

2. Cipriani A, TA Furukawa, Salanti G, et al. Efficacité comparative et acceptabilité de 21 antidépresseurs pour le traitement aigu des adultes présentant un trouble dépressif majeur: revue systématique et méta-analyse en réseau. The Lancet 2018. en ligne à l’adresse: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32802-7/fulltext

3. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, et al. Publication sélective des essais antidépresseurs et son influence sur l’efficacité apparente. New England Journal of Medicine 2008; 358: 252-260.

4. Driessen E, Hollon SD, Bockting CLH, et al. Le biais de publication gonfle-t-il l’efficacité apparente du traitement psychologique pour le trouble dépressif majeur? Une revue systématique et une méta-analyse des essais financés par les instituts nationaux de la santé américains. PloS ONE 10 (9): e0137864.

5. Walsh BT, Seidman SN, Sysko R., Gould M. Réponse de Placebo dans des études sur la dépression majeure: variables, substantielles et croissantes. JAMA 2002; 287: 1840-1847.

6. Vohringer PA, Ghaemi SN. Résolution de la question de l’efficacité des antidépresseurs: Taille de l’effet dans le trouble dépressif majeur. Thérapeutique Clinique 2011; 33: B49-B61.

7. Khan A, R Leventhal, Khan SR et al. Gravité de la dépression et réponse aux antidépresseurs et au placebo: analyse de la base de données de la Food and Drug Administration. Journal of Clinical Psychopharmacology 2002; 22h40-45.

8. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Effets antidépresseurs et sévérité de la dépression: une méta-analyse au niveau du patient. JAMA 2010; 303: 47-53.

9. Fountoulakis KN, Moller HJ. Les antidépresseurs et la réponse dans le groupe placebo: Le véritable problème réside dans notre compréhension du problème. Journal of Psychopharmacology 2012; 26: 744-750.

10. Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, et al. Efficacité comparative et tolérabilité des antidépresseurs pour le trouble dépressif majeur chez les enfants et les adolescents: une méta-analyse en réseau. The Lancet 2016; 388: 881-890.

11. Ioannidis JPA. Efficacité des antidépresseurs: un mythe fondé sur des preuves construit à partir de mille essais randomisés? Philosophie, éthique et sciences humaines en médecine 2008; 3:14.