Rejeter les conseils de votre médecin et obtenir de l’aide de toute façon

La recherche offre une approche unique pour réduire la non-observance.

Source: Composita / Pixabay

Selon la plupart des estimations, 30 à 50% des médicaments psychiatriques ne sont pas prescrits. Certains appellent cela le non-respect, qui peut être considéré comme une caractérisation péjorative du «patient embêtant et désobéissant». Je préfère le terme de non-observance, qui reconnaît que les patients prennent une décision consciente et souvent éclairée plan présenté par leur médecin.

Des articles sur le non-respect des médicaments psychiatriques ont été écrits et réécrits une centaine de fois. La plupart de ces articles se concentrent toutefois sur les préoccupations relatives à la perspicacité limitée des patients, à la consommation concomitante potentielle de substances, à la peur des effets secondaires des médicaments ou aux patients qui oublient simplement de prendre leurs médicaments. L’accessibilité aux médicaments est également fréquemment citée comme une cause de mauvaise observance. Bien que toutes ces idées puissent très bien être vraies, j’aimerais aborder cette question sous un angle légèrement différent.

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J’ai passé beaucoup de temps à réfléchir à la raison pour laquelle les patients refuseraient quelque chose qui pourrait leur être utile, pour leur permettre de se sentir mieux, de reprendre le contrôle de leur vie et, dis-je, de me rapprocher du bonheur. Encore une fois, combien d’entre nous s’engagent avec une nouvelle année civile à aller à la gym et à adopter un mode de vie plus sain et une alimentation radicalement améliorée? Sans parler de l’adage selon lequel des médecins bien informés tendent à faire en sorte que les patients les plus démunis se vérifient le plus souvent. Prendre soin de soi n’est pas toujours aussi fondamental qu’il y paraît.

Si un patient décidait de ne pas suivre un traitement recommandé et qu’il choisissait simplement de ne pas effectuer de suivi en clinique externe, alors même si le non-respect demeurait un problème de santé publique, il serait moins gênant pour le psychiatre traitant directement le patient. Les patients non-adhérents ont le potentiel de frustrer les professionnels de la santé mentale car la non-observance dans de nombreux cas étouffe la voie du rétablissement du patient, ce qui peut laisser le médecin et le patient se sentir impuissants.

Dans la pratique clinique, j’ai sans aucun doute vu des patients qui n’adhèrent pas en raison de délires psychotiques, une éducation limitée sur leurs médicaments, une mauvaise compréhension de leur maladie psychiatrique ou simplement le sentiment de ne pas vouloir ou avoir besoin de prendre des médicaments. Mais je vois aussi un grand groupe de patients avec une très bonne compréhension, une compréhension de base de la pharmacodynamie des médicaments et des préoccupations minimales en matière de toxicomanie qui confessent aussi: «Eh bien, docteur, j’ai arrêté de le prendre. Je me suis souvent demandé si les patients choisissaient de ne pas suivre les recommandations de traitement et ne signalaient pas les effets secondaires d’un médicament relativement bénin. Pourquoi faire un suivi en clinique? Finalement, je me suis rendu compte que les patients non adhérents qui font un suivi régulier choisissent une modalité de traitement spécifique, une pharmacothérapie, et que les psychiatres ont tellement plus à offrir.

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Même dans les rendez-vous de prise en charge médicamenteuse, il existe une opportunité remarquable, outre de discuter des médicaments indiqués, de renforcer l’alliance thérapeutique (ou la qualité de la relation entre le patient et le fournisseur de soins de santé). Il a été démontré que l’alliance thérapeutique améliore les mesures de résultats dans un large éventail de conditions psychiatriques et, dans certains cas, améliore l’observance. Comprendre cela dans certains diagnostics – trouble bipolaire ou troubles psychotiques primaires comme la schizophrénie par exemple – les patients se placent dans un risque considérable en ne prenant pas de médicaments, et les médecins doivent s’efforcer d’éduquer les patients et de comprendre leurs choix.

La psychiatrie intégrative travaille à démanteler le modèle hiérarchique du médecin en tant que personne assise au sommet d’une pyramide d’autres professionnels de la santé avec le patient en bas. Le modèle intégratif est restructuré pour permettre aux patients et aux médecins d’aborder les décisions collectivement en tant que codécideurs – le patient en tant que capitaine et le médecin en tant que premier partenaire.

Récemment, j’ai commencé à me poser la question: qu’est-ce qu’un patient non adhérent qui effectue un suivi régulier en clinique essaye de communiquer? Plutôt que de blâmer les patients pour qu’ils fuient l’opinion des experts, ces cas sont une occasion parfaite pour un entretien de motivation, un concept historiquement ancré dans la psychiatrie de la toxicomanie, qui attire largement l’attention sur le désir d’amélioration ou de changement du patient.

Roberto Lewis-Fernández, psychiatre au Collège des médecins et chirurgiens de l’Université de Columbia, a inventé le terme pharmacothérapie motivationnelle (MP). Ses recherches ont utilisé MP dans un groupe de patients latino-américains déprimés et ont constaté que la non-rétention passait de 32-53% à 20% lorsque la MP était utilisée (Lewis-Fernández). Tout comme les entretiens de motivation traditionnels, axés sur des questions ouvertes, des affirmations et une écoute réfléchie, les députés soulignent l’engagement du patient à évoquer le changement de manière respectueuse des valeurs et du processus décisionnel du patient. MP pourrait explorer, avec une curiosité sans jugement, pourquoi un patient a fait le choix de ne pas suivre les recommandations de traitement et quelles autres approches le patient a-t-il recherchées et jugées utiles. Les plans de traitement sont ensuite conçus en collaboration, instaurant un sentiment d’autonomie du patient et encourageant les médecins à être tolérants, dans des limites raisonnables, à d’autres approches.

Je me souviens d’une patiente qui a arrêté un agent anti-anxiété prescrit, car elle a constaté à la fois un soulagement et une stabilité grâce à la consommation de thé ashwagandha, qui présente des avantages prouvés pour réduire l’anxiété chez les patients en bonne santé. Un autre patient n’aimait pas l’idée qu’on lui prescrive trois médicaments, il a donc choisi de renoncer à son agent de sommeil en raison de ses peurs de dépendance. Enfin, et ce n’est pas rare, une patiente déprimée a elle-même arrêté son antidépresseur parce qu’elle se sentait mieux et qu’elle ne pouvait pas accepter le statut de rémission lorsqu’elle prenait un médicament, même si elle connaissait bien le risque de rechute.

Du point de vue du patient, le fait de venir en consultation externe avec des objectifs spécifiques ou des domaines ciblés et de se sentir suffisamment à l’aise avec son prestataire de soins de santé mentale pour savoir si des changements de médicaments sont effectués entre les visites peut aider à améliorer les résultats. Des études récentes portent sur le désir d’autonomie des patients dans la prise de décision médicale partagée (Chakrabarti). Il est important que les professionnels de la santé mentale et les patients comprennent que la consultation psychiatrique est bénéfique, même en dehors des limites des médicaments sur ordonnance – c’est une occasion sacrée de guérir. À mon avis, le meilleur traitement est multiforme et flexible. Nous sommes tous conscients que la non-observance est un problème dans les soins psychiatriques. Dans l’esprit d’avancer et d’accueillir le plus grand nombre de patients possible pour obtenir l’aide dont ils ont besoin, laissez-nous travailler ensemble pour trouver de meilleures solutions.

Les références

Roberto Lewis-Fernández, Iván C. Balán, Sapana R. Patel, J. Arturo Sánchez-Lacay, César Alfonso, Magdaliz Gorritz, Carlos Blanco, Andrew Schmidt, Huiping Jiang, Franklin Schneier et Theresa B. Moyers (2013) Impact de la motivation Pharmacothérapie sur la rétention du traitement chez les Latinos déprimés, Psychiatrie, 76: 3, 210-222.

Subho Chakrabarti. (2014) Qu’est-ce qu’un nom? Conformité, observance et concordance dans les troubles psychiatriques chroniques. World J Psychiatry 22 juin; 4 (2): 30-36.