L'un des nombreux inconvénients d'un modèle médical pour l'approche de l'anxiété et de la dépression, les deux sujets les plus courants de la psychothérapie, est la diminution de l'art de fixer des objectifs. Après tout, personne ne se demande quel est l'objectif de traiter la grippe ou l'infection; c'est de revenir au fonctionnement du patient avant d'attraper le virus ou la bactérie. Les médecins doivent envisager des objectifs pour certains types de maladies, en aidant les patients à choisir entre la survie, la productivité et le confort, par exemple, mais en général, la définition de la santé n'est pas contestée dans un modèle médical.
L'anxiété et la dépression ne sont pas des maladies (à l'exception du faible pourcentage de chacune qui semble être biologiquement fondée); ce sont des signes que quelque chose ne va pas. Les thérapeutes et les patients doivent choisir entre faire disparaître les signes et changer ce qui ne va pas en premier lieu, une distinction qui me semble être analogue à éteindre une alarme qui vous réveille la nuit plutôt que de faire quelque chose à propos du cambrioleur. Le travail difficile de la psychothérapie est facilité lorsque les patients peuvent voir la relation entre ce qu'ils sont appelés à faire (que ce soit pour révéler leurs pensées intérieures, approcher des émotions désagréables ou faire leurs devoirs) et ce qu'ils espèrent retirer de la thérapie. Cette relation entre les objectifs mutuels et ce que le patient est invité à faire est l'essence de ce que l'on entend par alliance de travail. L'articulation de cette relation s'appelle une formulation de cas.
Beaucoup de thérapeutes ne fixent pas d'objectifs avec les patients. Certains supposent que les objectifs sont implicites et n'ont pas besoin d'être énoncés ouvertement. Freud a dit que les buts de la psychanalyse sont l'amour et le travail. Winnicott a ajouté le jeu. Adler a ajouté faire quelque chose pour les autres. Si les thérapeutes ne se fixent pas d'objectifs, c'est souvent parce qu'ils comprennent, eux et leurs patients, que le but est de trouver l'amour, de travailler de manière engageante, de profiter de la vie ou de sentir que leur vie a un sens. Je préfère rendre ces objectifs explicites, même s'ils ne reviennent jamais. Certains thérapeutes, je suis désolé de le dire, ne fixent pas d'objectifs parce qu'ils n'aiment pas l'idée de soumettre leur travail à des critères mesurables. Ce dernier peut signaler un échec ou un temps d'arrêt (lorsque les objectifs sont atteints), ce qui peut être aversif pour les thérapeutes.
Les développements récents dans le domaine de la thérapie ont réagi à l'image du médecin sachant tout pontifier sur la vie et la psyché du patient. Maintenant, vous voyez souvent des thérapeutes qui pensent qu'ils peuvent ne pas imposer leurs propres valeurs aux patients, ce qui les conduit à le faire inconsciemment. Le résultat est une génération de thérapeutes qui pensent qu'ils ne sont pas autorisés à co-créer les objectifs de la thérapie avec le patient. Les patients veulent être aidés à surmonter leur peur de monter dans le bus, et les thérapeutes pensent qu'ils ne sont pas autorisés à demander où va l'autobus, si ils veulent aider le patient ou si la peur peut être de la destination plutôt que le trajet. Cette tendance est particulièrement pernicieuse lorsque le patient veut être soulagé de l'anxiété ou de la dépression et le thérapeute ne se demande même pas quelle peut être la fonction du problème.
Je pense qu'il est important de demander aux patients ce qu'ils aimeraient faire avec leur temps et leur énergie s'ils n'étaient pas anxieux ou déprimés. Cette approche permet aux thérapeutes de décider s'ils sont à l'écoute des objectifs de leurs patients, et elle articule un résultat qui peut inspirer le patient. Cela permet également à la psychologie d'entrer en scène lorsque les thérapeutes dirigent l'attention sur les efforts des patients pour faire ces choses directement. Par exemple, les patients disent qu'ils socialiseraient plus s'ils n'étaient pas déprimés. Souvent, c'est le fait de ne pas socialiser qui cause la dépression plutôt que la dépression qui cause l'isolement, mais même si ce n'est pas le cas, il est utile de se demander quel serait le pas du patient s'il socialisait. Ensuite, le thérapeute peut se concentrer sur ce qui empêche le patient de prendre cette mesure. En se concentrant sur un moment spécifique, la dyade peut déterrer la psychologie du comportement du patient, au lieu d'accepter le récit principal du patient sur l'isolement. Par exemple, la patiente prétend qu'une croyance que personne ne l'aime l'empêche de contacter des connaissances, mais l'examen de ses pensées sur une occasion spécifique de manger de la glace sans appeler personne peut révéler que sa croyance actuelle est que personne ne pense qu'elle est une princesse. La psychothérapie, dans ce contexte, peut être considérée comme la résolution des obstacles à la réalisation des objectifs lorsque les obstacles sont psychologiques.
Certaines barrières ne sont pas psychologiques. Le thérapeute ne peut pas organiser la disponibilité d'un travail enrichissant ou un amant réciproque. C'est ce que Freud voulait dire quand il a dit que le but de la psychanalyse était de remplacer l'id («ça») par l'ego («je»). Il voulait dire que les patients doivent apprendre à prendre leurs responsabilités. D'autres objectifs thérapeutiques incluent la résolution de conflits d'intérêts, la réconciliation avec la réalité, l'acceptation ou la compréhension de soi, etc. Ceux-ci peuvent mener au travail engageant ou à l'amour romantique, mais ils ne peuvent pas le garantir. Certains aiment utiliser des mots différents pour le but ultime du patient et le point final souhaité de la thérapie; buts, objectifs, résultats, points de terminaison – tout cela me semble égal. Je préfère faire des avantages externes l'objectif de la thérapie, puis clarifier que la partie que nous pouvons réaliser ensemble est d'éliminer ou de relâcher les barrières psychologiques pour atteindre ces objectifs. Les premiers n'incluent jamais la réduction de la dépression ou de l'anxiété; ce dernier fait généralement (en gardant à l'esprit que la fonction personnelle de la dépression ou de l'anxiété est souvent mieux découverts dans un examen de moments spécifiques).
J'ai comparé l'établissement d'objectifs de thérapie à la sélection d'une pièce de théâtre par une compagnie de théâtre (à certains égards). Le choix du matériel doit tenir compte de ce que le public veut ou doit voir, des talents des acteurs et des réalisateurs et de l'agenda artistique de l'entreprise. Cette dernière préoccupation est tout à fait valide, et le point de vue d'un thérapeute sur la santé (dans un modèle quasi-médical) ou le sens de la vie (dans un modèle plus psychologique) est ignoré au risque de ne pas engager pleinement le thérapeute dans son propre travail. . Bien sûr, il y a des raisons de s'inquiéter des thérapeutes essayant de transformer les patients en «mini-moi», mais étant donné le différentiel de pouvoir, c'est au moins aussi susceptible de se produire si le thérapeute prétend ne pas avoir d'agenda. Je pense que les thérapeutes devraient articuler leurs programmes thérapeutiques afin de les soumettre à l'examen des collègues et des superviseurs. On ne peut pas compter sur les thérapeutes qui prétendent ne pas avoir d'agenda pour tirer leurs rames aussi énergiquement que leurs patients, ce qui conduit à tourner en rond.
Une nomenclature avec un potentiel serait de discuter des objectifs de vie (meilleures relations avec les amis, travail engageant, et ainsi de suite) que vos objectifs (du patient). Les buts liés à la théorie ou liés à la philosophie, souvent implicites dans la thérapie (la réconciliation avec soi-même, par exemple, ou la liberté accrue par l'action délibérée, ou le féminisme), sont les buts de mon thérapeute. Et les buts en thérapie dérivés de la formulation de cas (tolérance des pensées aversives, faire du sens ensemble, se comprendre, la métacommunication et la résolution des conflits, par exemple) sont nos objectifs.
