La raison pour laquelle nous avons tant de problèmes dans les soins de santé est que presque partout où nous sommes, les gens sont confrontés à des motivations perverses: patients, médecins, employeurs, employés, etc. Lorsqu'ils répondent à ces incitations, ils font des choses plus coûteuses. et l'accès aux soins plus difficile que cela aurait été le cas.
À l'origine de ces incitations perverses, il y a une mauvaise politique publique.
Distorsions pré-Obamacare qui ont affecté les choix importants
Assurance ou non-assurance? Parce que nous dépensions beaucoup plus pour les soins gratuits pour les personnes non assurées que pour les subventions pour les assurances achetées individuellement, des millions de personnes étaient incitées à ne pas être assurées.
Public ou privé? Parce que nous avons dépensé beaucoup plus pour des programmes publics tels que Medicaid et CHIP que nous avons dépensé en subventions pour l'assurance individuelle, des millions de personnes ont été incitées à choisir l'assurance publique plutôt que l'assurance privée.
Individu ou groupe? Parce que l'assurance fournie par l'employeur était généreusement subventionnée par la loi fiscale alors que l'assurance achetée individuellement ne recevait presque aucun allégement fiscal, la grande majorité des personnes ayant une assurance privée avaient une couverture non portable fournie par l'employeur.
Assurance de tiers ou auto-assurance? Parce que l'assurance fournie par l'employeur était largement subventionnée par la loi fiscale alors que la capacité des gens à obtenir des subventions similaires pour les comptes d'épargne santé était fortement limitée, les gens avaient trop de la première et trop peu de la seconde. Cela a conduit à une domination des tiers payeurs sur l'ensemble du marché médical et à l'élimination des prix réels déterminés par le marché.
Choix sur le marché pour éviter les risques . Parce que les forces normales du marché avaient été si complètement réprimées, en dehors du marché individuel, l'assurance maladie réelle n'existait tout simplement pas.
Obamacare Distorsions
Alors, qu'est-ce que l'Affordable Care Act fait à propos de ces problèmes? Cela a aggravé chacun d'entre eux!
Ce qui peut être fait?
Dans la partie I de cette série, j'ai proposé quatre changements simples à Obamacare:
Voyons comment ces changements affectent les choix fondamentaux que les gens doivent faire.
Assurance ou non-assurance? Si les gens peuvent utiliser leur crédit d'impôt pour acheter dans Medicaid, il n'y a aucune raison financière pour quiconque d'être non assuré.
Que devrions-nous faire avec les crédits d'impôt non réclamés? Je préconise depuis longtemps de les envoyer dans des institutions de sécurité dans les communautés où vivent les non-assurés. (Voir ici et ici.) De cette façon, l'argent suivrait les gens. Si tout le monde dans une communauté choisissait d'être assuré, les crédits d'impôt aideraient à payer pour l'assurance privée. Si tout le monde choisissait de ne pas être assuré, l'argent irait à une institution de sécurité locale en guise de backstop au cas où les patients ne pourraient pas payer leurs factures médicales.
Je pense maintenant que c'était trop généreux. Les non-assurés ne consomment que la moitié moins des soins de santé que les assurés. De plus, ils paient environ la moitié des coûts de leurs propres poches. Donc, si les gens refusent un crédit d'impôt de 1 $, 25 cents devraient être envoyés à un établissement de sécurité local.
Public ou privé? Si tout le monde peut utiliser son crédit d'impôt pour acheter dans Medicaid et tout le monde sur Medicaid peut réclamer le crédit et acheter une assurance privée à la place, alors l'assurance publique et privée sera en concurrence sur un pied d'égalité.
Individu ou groupe? Avec un crédit d'impôt universel comme seule subvention gouvernementale pour l'assurance privée, l'assurance individuelle et l'assurance collective seront concurrentielles sur un pied d'égalité. Il serait encore mieux si nous supprimons les restrictions qui empêchent les employeurs d'acheter une assurance individuelle pour leurs employés.
Assurance de tiers ou auto-assurance? Avec une HSA Roth, les contributions sont faites avec des dollars après impôt. Avec un crédit d'impôt à montant fixe, toute prime supplémentaire (au-delà du montant du crédit) sera payée avec les dollars après impôt. Cela met l'assurance des tiers et l'auto-assurance individuelle sur un pied d'égalité. Étant donné que les retraits de la HSA Roth sont exempts d'impôt, les biens et services non médicaux seront échangés contre les soins de santé dans des conditions équitables. Et puisque les comptes Roth sont exonérés d'impôt, la consommation future de produits de santé et non liés à la santé sera également négociée sur un pied d'égalité.
Choix sur le marché pour éviter les risques . Tout comme le programme Medicare Advantage, dans un marché bien géré, les assureurs devraient toujours recevoir des primes actuarielles équitables. C'est-à-dire que la prime de l'assureur devrait être égale aux frais médicaux attendus du salarié. Les participants eux-mêmes paieront une prime cotée par la communauté. S'il y a un coût supplémentaire, il devrait être payé par l'assureur précédent de l'inscrit. Autrement dit, aucun pool d'assurance (que ce soit à l'intérieur ou à l'extérieur de la bourse) ne devrait être en mesure de déverser ses inscrits les plus coûteux et les plus malades sur un plan d'échange. Cela garantit que les plans de santé ont des incitations idéales pour concurrencer tous les candidats potentiels, quel que soit leur état de santé. Il encourage également les régimes de santé à devenir des fournisseurs de soins spécialisés de haute qualité et à faible coût, par exemple pour les maladies cardiaques ou le cancer.
Dans le même temps, les individus ne devraient pas être autorisés à jouer le système. Par exemple, personne ne devrait être autorisé à passer à un régime plus riche, en payant une prime cotée par la communauté, après avoir contracté une maladie coûteuse. Après une inscription unique, les personnes qui souhaitent passer à un régime plus riche devraient se voir facturer le coût actuariel complet de la mise à niveau. S'ils rétrogradent, ils devraient réaliser toutes les économies actuarielles.
De même, personne ne devrait être autorisé à rester non assuré jusqu'à ce que la maladie arrive et ensuite acheter une assurance pour la même prime que tout le monde paie. Comme dans les programmes Medicare Parts B et D et sur le marché Medigap, les gens devraient être pénalisés s'ils ne sont pas assurés à la première occasion. La pénalité idéale est la souscription médicale.
Dans un marché de l'assurance bien géré, les gens paieront le coût total et tireront pleinement parti de tous les changements qu'ils feront. Cela leur laisse une incitation économique non faussée à acheter une assurance et à choisir l'assurance qui répond le mieux à leurs besoins individuels et familiaux.
Les résultats Avec ces quatre changements, nous aurons commencé avec un système de santé dans lequel les incitations sont perverses dans tous les sens et converties en un système dans lequel les incitations économiques de chacun sont idéales.
[Cross-posté au Blog de la politique de santé de John Goodman ]
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Pour l'alternative décisive à Obamacare, s'il vous plaît voir le livre largement acclamé de l'Institut indépendant: Priceless: Curing the Healthcare Crisis , par John C. Goodman.
