J'ai écrit dans ce blog sur la façon dont les médicaments anti-dépresseurs – parmi les médicaments les plus couramment utilisés dans le monde – sont prescrits en général, et comment je les utilise en particulier. Aucun psychiatre ne m'a communiqué un point de vue différent, que ce soit en commentant directement sur le blog ou en personne – même si je sais que les psychiatres ont des façons quelque peu différentes d'employer ces médicaments. D'autre part, un certain nombre de laïcs ont été en désaccord avec mes opinions. Ils se répartissent de façon égale, plus ou moins, entre ceux qui pensent que ces médicaments devraient être utilisés plus généralement, même dans les cas bénins de dépression, et ceux qui pensent que ces médicaments ne devraient pas être utilisés ou seulement comme «dernier recours».
J'écris ce blog depuis plus d'un an. et bien des fois, les lecteurs ont été en désaccord avec ce que j'avais à dire sur les questions éthiques, la politique, les traitements médicaux, le cours de certaines maladies, etc. J'ai appris à ne pas discuter avec eux. Ils tiennent fermement à leurs idées; et il est évident que nous parlons les uns des autres. Parfois, les lecteurs se fâchent contre moi. Une personne a dit de manière mémorable en réponse à "L'Enfant Cyclope", qu'elle espérait que je suis allé directement en enfer, mais seulement après que quelqu'un m'ait étouffé et m'ait coupé tous les doigts. Je pense, cependant, qu'en ce qui concerne l'utilisation de médicaments antidépresseurs, l'importance de bien les comprendre exige que je tente encore de les expliquer.
Les antidépresseurs sont utilisés à peu près au même moment que les premiers tranquillisants majeurs, au milieu des années 1950. Avant cette période, la maladie mentale était très destructrice pour le tissu social du pays. Un lit d'hôpital sur deux était occupé par un patient psychiatrique. Et les soins hospitaliers étaient généralement horribles. (Voir mon article de blog «La façon dont les choses étaient avant les drogues psychoactives.») Il n'est pas rare que les dépressions de la quarantaine aient mené à l'institutionnalisation permanente.
Lorsque j'ai été interné en 1959, les effets de ces nouveaux médicaments se faisaient sentir. La thérapie par choc électrique, qui avait été le seul traitement réussi pour une dépression grave, a été utilisée un peu moins. A cette époque, avant l'utilisation de médicaments paralysants, l'ECT provoquait des convulsions manifestes susceptibles de provoquer des fractures. Les médicaments semblaient fonctionner de manière moins fiable, mais assez bien.
J'ai commencé ma résidence en psychiatrie l'année suivante à l'Albert Einstein College of Medicine, qui était considéré à l'époque comme ayant l'un des meilleurs départements de psychiatrie. Les professeurs principaux étaient tous des psychanalystes et étaient encore fortement influencés par cette tradition. Une thérapie orientée analytiquement a été essayée pour toutes les conditions névrotiques, mais aussi pour la dépression et même pour la schizophrénie. Ces médecins se seraient sentis embarrassés en consommant de la drogue, ce à quoi ils ont admis qu'ils en savaient peu. Certains d'entre eux estimaient que les antidépresseurs, bien qu'ils puissent être perçus comme efficaces, entravaient la compréhension du patient. Nous avons donc dû apprendre des médicaments chez les résidents les plus âgés.
Quatre ou cinq ans plus tard, un ami, Sandy Glassman, qui faisait des recherches sur ces médicaments, m'a dit qu'il était difficile d'établir leur efficacité dans des études contrôlées – même s'il croyait, comme la majorité des psychiatres, que ces médicaments fonctionnaient bien. . Par conséquent, avec cette justification, il y avait une vieille garde qui continuait à traiter les patients dans des établissements très prestigieux sans médicaments. Cette pratique s'est brusquement arrêtée quelques années plus tard, quand une institution très respectée a été poursuivie avec succès pour ne pas consommer de drogues.
Ces médicaments ont été utilisés depuis des décennies. Chaque clinicien, à l'échelle mondiale, y croit. Ils ne sont pas un traitement de «dernier recours». Il y a un prix à payer pour retarder un traitement efficace, entre autres, dans le cas de la dépression, du suicide. Je me souviens de cette hésitation à utiliser des médicaments d'une pratique similaire par des médecins allemands lorsque j'ai servi dans l'armée en 1962. Ils ont dû payer de leur poche pour les médicaments des patients; alors, quand leurs patients ont contracté une angine streptococcique, ils ont attendu pour voir s'ils iraient mieux sans pénicilline. Et ils le faisaient habituellement. Sauf qu'un certain nombre souffraient de la fièvre rhumatismale et de la néphropathie à cause du fait de ne pas traiter cette affection rapidement! Si un traitement efficace est disponible pour n'importe quelle condition, il devrait être utilisé, sauf la possibilité d'effets secondaires graves, qui sont, heureusement, peu, dans le cas des antidépresseurs.
Il y a des gens qui ont peur de la drogue, tout comme certains ont peur de la vaccination. Ils connaissent personnellement des personnes qui ont eu, semble-t-il, des réactions terribles à ces agents. C'est ce qu'on appelle des «preuves anecdotiques» et il est notoirement peu fiable, bien que souvent convaincant. Quelques-uns parmi ces personnes effrayées croient en une sorte de conspiration entre les médecins et les compagnies pharmaceutiques pour gagner de l'argent au détriment des patients. Mais eux aussi peuvent devenir déprimés et se voir contraints de suivre un traitement.
D'autres ont entendu parler de l'efficacité de ces médicaments à partir de l'expérience d'amis et viennent à un traitement dans l'espoir de les faire prescrire. Généralement, un psychologue les a référés pour ce traitement, ayant parfois une opinion non médicale sur les médicaments à utiliser. Néanmoins, parfois le patient n'a pas le genre de dépression où le traitement avec des médicaments est indiqué. Plus rarement, un psychologue s'abstient de faire référence à un psychiatre parce qu'il estime qu'une psychothérapie intensive peut aboutir au même résultat. Ce n'est pas vrai. Les conséquences sont parfois terribles. La psychothérapie et la drogue font des choses différentes. Ils ne peuvent pas se substituer les uns aux autres.
La plupart des patients qui suivent un traitement sont enclins à accepter les conseils du clinicien, mais pour les raisons mentionnées ci-dessus, certains ont décidé à l'avance s'ils prendront ou non des médicaments. Laissez-moi examiner ces différentes possibilités de désaccord:
Un patient vient à mon bureau souffrant de ce que je considère comme une dépression majeure. Il / elle a les "symptômes végétatifs" que j'ai décrits dans d'autres posts, et qui sont une indication pour les antidépresseurs. Le patient dit qu'il veut aller mieux sans médicaments. J'explique ma pensée. Même ainsi, le patient continue à ressentir la même chose. Je suis donc enclin à attendre quelques semaines avant de voir qu'aucune amélioration n'est possible – à moins que je ne pense que ce patient est suicidaire. Dans les très rares occasions où je n'ai pas réussi à persuader le patient d'entreprendre un traitement approprié, je vais soit le faire hospitaliser – lorsque la menace de suicide est manifeste et immédiate – ou, si elle est plus subtile, je refuserai de continuer à traiter le patient. Un de ces patients est retourné chez le psychologue référent et s'est suicidé deux semaines plus tard.
Il m'est assez inhabituel de ne pas convaincre un patient que des médicaments sont nécessaires – dans les cas où ils sont en fait nécessaires.
Souvent, je vois un patient qui a pris des anti-dépresseurs pendant des années sans avoir eu l'occasion de le faire. Parfois, je ne peux pas comprendre pourquoi les médicaments ont été lancés en premier lieu. Toutes les personnes déprimées n'ont pas ce genre de maladie (une maladie) qui répond aux drogues. Ils sont souvent prescrits, de toute façon, parce que c'est si facile à faire. Si un tel patient souhaite continuer à prendre ces médicaments, même si je pense qu'ils sont inutiles, je suis enclin à l'accompagner, au moins pendant un certain temps. De même, si quelqu'un est déterminé à commencer à prendre des antidépresseurs, même si je ne pense pas qu'ils sont indiqués, je suis enclin à y aller. J'explique sur les deux effets secondaires importants causés par les antidépresseurs sérotinergiques-certains individus prennent du poids et certains ont des difficultés à atteindre l'orgasme. Sinon, les médicaments sont généralement sans danger. Si alors, ils insistent, je vais leur donner un essai des effets médicamenteux-placebo sont communs et attendre jusqu'à ce que cette personne peut être persuadée plutôt d'entreprendre une psychothérapie.
Rarement, (mais c'est arrivé cette semaine) si le patient est une femme enceinte, je ne l'humilierai pas en lui donnant des médicaments inutiles qu'elle aurait pu prendre pour un traitement. Il y a un risque faible mais réel pour l'enfant. Cette très jeune femme est très bouleversée (pas cliniquement déprimée). Elle est d'abord contrariée par le fait de la grossesse et ensuite déchirée entre moi et son obstétricien, qu'elle a connu au cours de sa vie et qui insiste maintenant sur le fait qu'elle a besoin d'antidépresseurs, en sachant que je pense autrement. Il lui a dit que si elle ne prend pas ces médicaments, elle sera plus susceptible d'avoir une dépression post-partum. Il aggrave ce mensonge en voulant lui donner une dose sub-clinique d'un médicament particulier qui ne serait pas suffisant pour l'aider même si elle était déprimée. Dans ce cas singulier, j'ai dit à la patiente que si elle décide de prendre ces médicaments, elle devra trouver un autre psychiatre.
Bref, si je vois un patient qui a très peur des drogues – ou qui a très peur de ne pas prendre de drogue – j'essaie de ne pas leur apparaître comme une personne autocratique et antipathique. Si j'ai raison, la vérité apparaîtra au patient sur une courte période de temps. (c) Fredric Neuman 2013 Suivez le blog de Dr. Neuman sur fredricneumanmd.com/blog
