Pourquoi les médecins voient des effets antidépresseurs que les chercheurs manquent

Source: copyright Matthew C Kramer

Lorsqu'il y a un écart entre ce que les médecins pratiquants observent et ce que démontre la recherche formelle, nous avons tendance à douter des médecins. Les soignants, pensons-nous, surestiment les effets de leurs traitements.

Mais que se passe-t-il si – parfois – c'est la recherche qui induit en erreur, et de manière cohérente, dans une étude après l'autre? Un récent essai de petit médicament suggère que le test des antidépresseurs est sujet à une distorsion qui peut amener les expérimentateurs à manquer les réalités que les pratiquants voient tous les jours.

L'essai, dirigé par une équipe de l'Université Columbia et ailleurs, a été conçu pour explorer les effets des attentes optimistes sur les réponses aux antidépresseurs. L'échantillon de patients était petit – 50 personnes en tout, sans doute trop peu pour nous permettre de considérer l'essai randomisé – mais la mise en place était intéressante.

Quatre patients ont reçu un placebo. Vingt ont reçu Celexa (un antidépresseur) et on leur a dit qu'ils pourraient être sous placebo. Vingt-six ont reçu Celexa "ouvertement"; ils savaient qu'ils recevaient un médicament utile.

• Kaepernick prend un genou
• La révolution gay
• Fantasyland: une nation de personnes grièvement blessées
• Rencontres Dealbreakers: Comment faire ou casser une première date
• Deux mots magiques qui maintiennent les relations ensemble

Les scientifiques qui croient que le trouble de l'humeur répond à un placebo prétendent souvent que les effets des attentes pleines d'espoir sont particulièrement forts chez les patients souffrant de dépression majeure légère à modérée. Voilà qui ont été admis à cette étude.

Deux mois plus tard, un seul patient (sur les quatre) du groupe placebo avait montré une réponse. Pour les patients ayant reçu un antidépresseur mais restant dans le doute, le taux de réponse était de 45%. Le «procès ouvert» de l'antidépresseur a produit un taux de réponse plus élevé, 54 pour cent.

Savoir à coup sûr que vous étiez sous médication était utile. La publication n'exprimait pas les résultats par l'intermédiaire du questionnaire le plus couramment utilisé, l'échelle d'évaluation de la dépression de Hamilton, mais il semblait que la certitude que vous utilisiez un vrai médicament entraînait un soulagement supplémentaire d'un ou deux symptômes parmi les items la mesure standard couvre. Cette différence est considérée comme importante. Le résultat devrait nous faire soupçonner que les observateurs des essais de médicaments (où les participants savent qu'ils peuvent prendre un placebo) verront des réponses antidépressives sous-performantes par rapport à ce que les praticiens de bureau (qui prescrivent ouvertement) remarqueront chez leurs patients.

• Trop de connexions synaptiques dans le cervelet crée des problèmes
• L'espace entre la pleine conscience et la confiance en soi
• Comment aborder l'anxiété avec intelligence, partie 2
• Qu'est-ce qui compte comme sexe?
• Vous venez de vous décharger – Nice Timing, non?

Dans l'essai Celexa, le cours de la guérison était révélateur. Si vous croyez aux effets de placebo, ceux qui fonctionnent dans l'expectative d'espoir, vous pourriez imaginer que les gens ont dit qu'ils étaient sur Celexa feraient bien à la porte. Ils n'ont pas. Pendant quatre semaines ou plus, les effets bénéfiques de Celexa étaient uniformes, plus ou moins identiques pour ceux qui étaient et n'étaient pas certains de ce qui leur avait été offert.

Le seul graphique du rapport indique que la prise ouverte de Celexa a clairement ouvert des avantages supplémentaires à six semaines. Dans le texte, les auteurs rapportent une surperformance statistiquement significative – la perte de symptômes supplémentaires parmi ceux qui n'ont pas été mis en doute – à huit semaines. Comment allons-nous interpréter ce modèle?

La prise traditionnelle sur les antidépresseurs est que leur effet majeur – une baisse notable du niveau de dépression – se produit dans ce laps de temps, à partir de quatre semaines ou après. Il semble que, pour les personnes souffrant de dépression majeure non sévère, la prise de conscience de prendre des médicaments – en sachant qu'ils reçoivent une aide solide – ne fait la différence qu'une fois que l'antidépresseur a apporté une amélioration considérable par lui-même.

À partir des années 1990, les chercheurs ont noté que les patients comparant deux médicaments efficaces – des essais dans lesquels les patients étaient certains de prendre des médicaments utiles – obtenaient de meilleurs résultats que les patients comparant un médicament à un placebo. Le phénomène a été observé dans des études de la dépression et des études de la maladie de Parkinson. Les découvertes ont inspiré l'effet «lessebo» de la monnaie, pour encapsuler l'influence corrosive que le doute a sur l'inhibition de l'efficacité des médicaments.

Dans mon livre actuel, Ordinairement bien, j'associe une discussion sur les effets lessebo avec une introduction aux théories d'un psychiatre d'Oxford, Philip Cowen, sur le rétablissement de la dépression. Cowen croit que les antidépresseurs créent le contexte pour le progrès. Au début, ils commencent à soulager les patients du désespoir – d'une perspective négative fixe sur le soi et leur environnement. En réponse, les patients se comportent différemment. Ils réintègrent le monde social, fonctionnent mieux au travail, reçoivent des encouragements, prennent note des progrès, etc., amplifiant et complétant les effets des médicaments.

Cowen écrit: «Selon ce point de vue, les effets [favorables] des antidépresseurs sur les préjugés émotionnels sont vus rapidement, mais la traduction de ces changements en humeur subjective améliorée prend du temps lorsque le patient apprend à réagir à cette nouvelle perspective sociale et émotionnelle plus positive. du monde."

Mais que faire si les patients doutent qu'ils reçoivent une aide authentique? L'effet lessebo les empêchera d'élaborer sur l'amélioration précoce due directement à la médication. Douter des patients sera moins enclin à téléphoner à des amis, etc.

Dans leur rapport, les auteurs colombiens reconnaissent ce genre d'interprétation: «L'espérance de vie peut conduire à une amélioration plus progressive de la dépression par des mécanismes indirects, tels que l'activation comportementale, l'amélioration de la compliance médicamenteuse ou le renforcement de l'alliance thérapeutique patient et médecin. Compte tenu de l'évolution temporelle du temps, les données de cette étude semblent suggérer que les mécanismes indirects sont susceptibles de jouer un rôle dans la médiation des effets de l'expectative sur la dépression. "

Les chercheurs – l'équipe comprend des représentants insistants de l'effet placebo – offrent des explications alternatives qui sont plus favorables à la notion que les pilules fonctionnent par espérance. Mais si l'élaboration de Cowen et les effets de lessebo (interférant avec lui) sont en jeu, il n'est pas nécessaire d'invoquer une action placebo pour expliquer les résultats de l'essai. La découverte principale de l'expérience de Columbia est que l'ouverture sur qui est sur ce qui fait une différence seulement dans le laps de temps habituellement associée à l'action antidépresseur préalable.

Si l'incertitude interfère avec la propension des patients à traduire les progrès précoces en changements substantiels, alors les essais randomisés traditionnels, qui utilisent des pilules factices, produiront des estimations de l'efficacité qui sont faibles. Ce n'est pas que les praticiens sont dupés, c'est peut-être le cas des expérimentateurs, parce que la conception d'essais de médicaments standard exerce une pression artificielle sur les patients au cours de leur rétablissement.

Une autre réflexion: la nouvelle étude suggère que la recherche traditionnelle peut fausser notre compréhension globale des antidépresseurs. Dans Ordinairement Well , après avoir présenté les théories de Cowen, j'ouvre une discussion sur «l'efficacité inhérente». Lorsqu'un antibiotique commence à tuer les bactéries et que le système immunitaire du patient termine le travail, quelle part de la récupération résultante attribuerons-nous à l'efficacité inhérente? de la drogue? Habituellement, tout cela. Quand un antidépresseur restaure la résilience au cerveau ou à l'esprit, libérant un patient de se comporter (à la maison et au travail) de manière à combattre un trouble de l'humeur, quelle part de rémission doit-on attribuer au pouvoir de guérison du médicament? La question est difficile, mais une réponse peut être faite pour la réponse la plus simple: tout cela.

Pour être sûr, par ce compte, un système immunitaire intact et un environnement social raisonnablement bénin sont nécessaires pour accélérer la guérison. Mais nous mesurons les traitements en fonction de la façon dont ils agissent dans des conditions prévisibles.

Les essais randomisés visent à tester l'efficacité inhérente d'un traitement. Quand il s'agit de médicaments antidépresseurs, ils peuvent échouer à ce travail. La conception de la recherche, qui comprend l'utilisation de pilules factices, induit un doute, un facteur confondant qui aveugle les expérimentateurs à l'impact d'un facteur clé de l'efficacité inhérente, la réinsertion plus sûre des patients dans le monde.

Post-scriptum: Un lecteur a correctement commenté qu'un taux de réponse de 54 pour cent n'a rien d'extraordinaire. Cette publication ne concerne pas l'efficacité absolue des antidépresseurs, mais, en lisant les chiffres, la préoccupation est naturelle. Le chiffre peu élevé concerne l'état actuel des affaires de dépistage de drogues, dont je discute longuement dans Ordinarily Well . (Je me rends dans un site de dépistage de drogues commerciales en banlieue et je fais un tour dans la fourgonnette qui va chercher les participants du centre-ville.)

Parce que les personnes ayant accès aux soins de santé ont également un accès fiable à des antidépresseurs génériques efficaces, il est devenu difficile de recruter des patients représentatifs dans des études où il y a une chance de recevoir un placebo. Un essai ouvert antérieur – aucun placebo – dans les milieux de soins primaires donne ce qui est sans doute un compte rendu plus juste de l'efficacité clinique de Celexa. Je ne veux pas plaider en faveur de données «complétées» (calculs basés sur les patients qui participent à l'étude entière), mais à la marque de six mois, 93% des patients restés avec le programme avaient répondu – c'est le chiffre haut de gamme pour les taux de réponse à Celexa.