Sagesse psychanalytique: les bénédictions mixtes du bon vieux temps

Est-ce que la psychothérapie fonctionne pour les patients psychotiques? Et est-ce que la psychothérapie pratiquée avec des patients psychotiques travaille pour des stagiaires en psychiatrie?

J'interromps mes publications sur la neurobiologie pour aborder une question qui a des implications à la fois sentimentales et pratiques: les vertus et les insuffisances de la psychiatrie il y a quelques décennies, à l'époque où prescrire des médicaments exposait un échec de (la propre ) imagination.

Le stimulus de cette ligne de pensée est un séminaire auquel j'ai assisté, lors des récentes réunions psychiatriques, sur le travail clinique d'Elvin Semrad. Je m'attends à discuter de l'approche de Semrad dans deux articles distincts, puis – avec des interruptions pour les dernières nouvelles – d'examiner plus largement l'état de la preuve pour la psychothérapie dans le traitement de la maladie mentale.

Pendant plus de vingt ans, des années 1950 au milieu des années 1970, Semrad a été directrice clinique du programme de formation psychiatrique le plus influent au pays, au Massachusetts Mental Health Centre. À l'époque, les stages les plus nobles mettaient les débutants à faire une thérapie sur des lignes psychanalytiques avec des patients hospitalisés qui avaient des hallucinations et des délires. L'idée était que la psychose exposait des fantasmes sexuels violents; Après avoir appris à observer et à tolérer ces pensées et sentiments sous une forme extrême, les jeunes médecins pourraient être prêts à aborder le fonctionnement plus subtil de l'esprit névrosé inconscient.

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Ma propre formation est arrivée vers la fin de cette ère. (Semrad est mort l'année où j'ai quitté l'école de médecine, en 1976.) En tant qu'étudiant, j'ai vu Semrad mener ses célèbres interviews, où, devant un petit auditoire de stagiaires et de personnel admiratif, il pouvait, grâce à sa présence et comprendre, catapulter un patient psychotique dans un intervalle de lucidité.

Lors des réunions psychiatriques de cette année, comme les deux années précédentes, les étudiants de Semrad et ses étudiants ont présenté un atelier sur sa technique, basé sur un enregistrement cinématographique, parmi une poignée de survivants, de Semrad menant une interview didactique.

La patiente dans ce cas était une jeune femme sympathique avec un style pince-sans-rire et un accent Boston plat. Elle avait évidemment été dans la salle pendant des semaines. Semrad semblait croire que sa maladie mentale découlait de sa relation avec son père violent. Prenant cet abus comme donné (ce qui s'est passé n'a pas été discuté), Semrad a insisté à la femme que son échec à progresser dans la vie est né de la difficulté à reconnaître l'amour qui l'attachait à ce même père. La session n'était pas l'une des meilleures de Semrad; Après le départ du patient, Semrad s'excusa plus ou moins de l'avoir harcelée de formulations préconçues. Mais vous pouviez voir comment, dans sa personne, Semrad incarnait un certain idéal, de l'analyste philosophe dompté.

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Autre temps, autre moeurs. Aujourd'hui, toute séance d'enseignement avec un patient similaire prendrait probablement un angle différent, encourageant le patient à ressentir toute l'ampleur de sa blessure ou de sa rage face à l'abus ou à entrer en contact avec la vulnérabilité et le besoin que l'abus exerçait . Maintenant, l'accent est mis sur le préjudice au développement (ce qu'on appelle le «déficit») que le traumatisme de l'enfance laisse dans son sillage. Puis, la guérison est venue par la reconnaissance des propres désirs du patient, même dans des contextes abusifs; l'accent était mis sur une tension entre des lecteurs différents, ou entre des lecteurs et des valeurs (ou «conflit»). L'analyste idéal d'aujourd'hui serait moins confiant dans ses formulations et plus sincèrement déférent au patient.

L'approche de Semrad, avec la vénération de ses disciples, a été critiquée, notamment dans Fall of an Icon: psychanalyse et psychiatrie académique, par Joël Paris. Comme on le verra plus tard, je n'ai jamais entièrement acheté la magie de Semrad. Je l'ai questionné dans mon premier livre Moments of Engagement; Dans ma récente biographie de Freud, je m'interroge sur le mal causé en attribuant un désir honteux à l'abusé.

Mais j'ai toujours aimé l'ambition du projet, traiter la psychose en encourageant la croissance de la connaissance de soi, et j'ai aimé mes enseignants. L'un d'entre eux, Max Day, a profité de l'atelier de l'APA pour se remémorer son propre développement en tant qu'analyste et le rôle de Semrad dans ce processus. Je me suis présenté à Day – il avait enseigné les rudiments de la thérapie de groupe à des générations d'étudiants en médecine et de résidents – mais il ne se souvenait pas de moi. Je me souviens de lui, faisant partie d'une série d'anciens sages généreux avec leur temps et leur affection, accueillant des néophytes dans le bercail.

Ma réponse courte à la question sur la psychothérapie et la psychose est que l'ancienne approche, qui offrait des heures d'attention gravement malades, a fait beaucoup de bien. Ma lecture de la littérature de recherche est qu'elle est d'accord. La psychothérapie mène à l'amélioration même dans la schizophrénie; et la même chose a eu lieu dans les années soixante et soixante-dix. (Cela dit, l'ampleur du changement est limitée, c'est une question de «mieux mais pas bien».) La question est de savoir ce que ce résultat, s'il est exact, signifie, face aux changements importants de nos théories et méthodes. Pourquoi les traitements ancrés dans des locaux instables auraient-ils fonctionné?

Quant à la formation, elle contenait des leçons inestimables sur ses propres défauts (je veux dire les miens) et l'humanité des patients. Allen Palmer, psychiatre également photographe, a monté une galerie en ligne de portraits de psychanalystes de Boston âgés de soixante-quinze ans ou plus au moment de la séance. Intitulé «Le visage de l'expérience», il est publié sur le site Web de la Boston Psychoanalytic Society and Institute. L'image de Max Day, ci-dessus, provient de cette collection. J'ai été heureux de découvrir que j'avais eu de nombreux contacts professionnels avec un tiers de ces hommes et femmes sages. (J'en ai parlé à deux ce mois-ci, je compte un troisième, Bob Eisendrath [en bas], comme un bon ami.) Il suffit de regarder les photos pour se sentir mieux.

En parlant de se sentir mieux à Boston (et de passer du sublime au scatologique parfois), dans la foulée du non-frappeur de Jon Lester, aujourd'hui serait une bonne journée pour faire connaissance avec l'un de mes sites préférés, le Soxaholix.