TCC pour les troubles de l’alimentation: une histoire qui n’est pas encore une réussite

La preuve de la TCC pour les troubles de l’alimentation est plus faible qu’on aurait pu le penser.

Traitement des troubles de l’alimentation: le statu quo

Il semble souvent qu’avec l’anorexie, personne n’ait encore la moindre idée. Vous pouvez nourrir une personne par le tube et déclencher une véritable récupération, mais faire la même chose pour une autre et induire beaucoup d’inconfort physique et de ressentiment profond, de sorte que la perte de poids à la sortie est la prochaine étape inévitable. Une personne peut avoir des années de thérapie parlante, ce qui mène finalement à une percée qui donne un sens aux choses suffisamment pour susciter un changement de comportement et des améliorations plus importantes, tandis que pour une autre, l’accumulation de perspicacité ne brise pas la paralysie. manger, en effet cela ne fait que le renforcer. Il en va de même pour tous les autres troubles de l’alimentation, bien que les taux de récupération soient encore plus bas et les taux de mortalité plus élevés pour l’anorexie que pour les autres.

J’ai récemment découvert un traitement contre les troubles de l’alimentation qui existe depuis 20 ans et qui atteint un taux de rémission de 75% (pour l’anorexie et d’autres troubles de l’alimentation), mais dont personne ne semble parler. La suite de cet article expliquera pourquoi nous devons en parler: ce que nous faisons différemment, ce que nous ne comprenons pas encore, ce que cela pourrait signifier pour l’avenir du traitement des troubles de l’alimentation. Mais d’abord, nous devons comprendre le statu quo. Cela implique de plonger dans certaines des profondeurs plus obscures de la façon dont les essais de traitements des troubles de l’alimentation sont actuellement menés et rapportés. Gardez avec moi les chiffres et les définitions. C’est important. Un vrai diable réside dans ces détails.

Problèmes avec la théorie: séparation entre le corps et l’esprit

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Commençons par la théorie sous-jacente au traitement des troubles de l’alimentation. Je pense que l’absence de progrès est en grande partie attribuable à la réflexion sur l’esprit et le corps. Les troubles de l’alimentation ont tendance à être classés comme «maladies mentales», mais comme je l’ai souvent souligné (par exemple ici), ils constituent un bel exemple de l’inadéquation des démarcations difficiles entre mental et physique: manger ou manger. ne pas manger et ses effets physiques sont tout aussi importants pour la maladie que les troubles psychologiques et indissociables de ceux-ci. Mais l’histoire du traitement de l’anorexie (et dans une moindre mesure du traitement des autres troubles de l’alimentation) est une histoire d’oscillations entre les extrêmes: se concentrer sur le physique au détriment du psychologique (réapprovisionnement et / ou traitement psychothérapeutique minimal) ou sur le psychologique au détriment du physique (thérapies parlantes psychiatriques ne favorisant aucun changement de comportement).

CBT essaie de rassembler l’esprit et le corps

La méthode clinique qui a le plus explicitement tenté de combler cette lacune est la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Le pont est là dans le nom: à la fois la cognition (ce que fait l’esprit) et le comportement (ce que fait le corps) sont mis au premier plan. Ce comportement, et non le corps, est le pôle non cognitif ici est plutôt révélateur. Les changements les plus significatifs apportés au corps se produisent par des changements de comportement: dans l’anorexie, surtout en mangeant plus; en boulimie en arrêtant les frénésie et la purge; etc. Insister sur les causes comportementales et non sur leurs effets sur le corps aide à garantir que l’agence personnelle reste centrale: lorsque des changements corporels se produisent dans un traitement anorexique sans changement de comportement personnel, comme dans le cas de la volonté du patient, les perspectives de changement positif durable de toute nature sont réduites. La CBT se concentre donc sur ce que vous pouvez changer directement et vous donne des outils pour le faire.

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Comme je l’ai décrit dans mon article sur comment et pourquoi commencer la récupération et approfondi dans un livre sur les boucles de rétroaction en lecture et en alimentation désordonnée, le modèle de TCC pour les troubles alimentaires comprend les schémas de pensée, les émotions, les humeurs, les comportements. et les états physiques comme indissociables, et il comprend toute intervention thérapeutique comme visant l’ensemble du système interconnecté. À n’importe quelle phase du traitement, et à n’importe quel moment d’une séance de traitement, le patient et le thérapeute peuvent pénétrer davantage dans ce système à partir de la direction du comportement ou de la direction cognitive. , disons, ou interroger ce qui contribue à votre «sensation de graisse» en ce moment. Chacun aura des effets sur l’autre et sur tout ce qui fait partie de la boucle de rétroaction corps-esprit que vous êtes – et de votre maladie.

Maintenant, ceci est la théorie de la TCC, et la pratique peut le refléter avec des priorités et des angles morts différents. Certains praticiens peuvent négliger l’aspect de la restauration du poids, certains peuvent lui permettre d’occulter tout le reste, et certains peuvent trouver un équilibre approprié qui change à mesure que le rétablissement progresse. D’après mon expérience de la TCC transdiagnostique «améliorée» ou personnalisée pour les troubles de l’alimentation (CBT-E) avec l’équipe de Chris Fairburn d’Oxford, l’objectif initial était le comportemental simple consistant à manger plus (spécifiquement 500 kcal par jour). quel que soit le moyen le plus facile à gérer. L’équilibre nutritionnel douteux de mon alimentation, le jeûne avant le repas unique tard dans la nuit, l’isolement secret de tout cela – ces choses pourraient attendre. La théorie était qu’ils se résoudraient d’eux-mêmes ou seraient traités plus efficacement une fois que la malnutrition de base aurait été légèrement améliorée. Et cela semblait être le cas: expérimenter des aliments plus variés, recommencer à manger avec d’autres personnes, commencer à manger plus tôt dans la journée, tout se passait avec différents degrés de rapidité, de facilité et d’encouragement ciblé dans les semaines et les mois suivants. .

Sans doute, je n’ai fait que franchir le pas en changeant mes propres comportements: en récupérant sans soutien les 2 kg dont j’avais besoin pour être admis au programme. Une fois qu’une personne atteinte d’anorexie aura suffisamment de conviction dans son propre désir de ne plus être malade pour commencer à manger de manière significative sans aide, elle réalisera probablement des améliorations significatives, indépendamment de son soutien ultérieur. Néanmoins, je me suis complètement amélioré là où tant d’autres ne le font pas, et je ne veux pas minimiser l’importance d’une partie de ce qui a aidé à y parvenir. (Et comme il s’agit de la vie réelle avec un échantillon de 1, je ne pourrai jamais faire l’expérience contrôlée qui me permettrait de savoir ce qui se serait passé avec une seule pièce enlevée.)

A la recherche de cet article, j’ai découvert beaucoup de choses sur la TCC qui ont été surprenantes et décevantes pour moi. Mais si vous continuez, ne prenez pas mes critiques sur la façon dont la TCC est actuellement pratiquée et signalée comme une raison pour ne pas saisir l’occasion d’avoir un traitement TCC si vous avez un trouble de l’alimentation et que la TCC est disponible. Le but de ce post est d’expliquer ce qui pourrait être mieux fait dans le traitement et la recherche, et de motiver la suite, à propos d’une alternative importante à la TCC. Rappelez-vous que les statistiques ne disent rien à propos de l’individu et que votre expérience de la TCC peut être, comme la mienne, un facteur absolument positif pour un rétablissement complet. L’anorexie est toujours à la recherche de moyens de survie, et il est fort probable qu’elle survivra mieux sans traitement qu’avec un traitement. Et le fait que les interactions entre l’esprit et le corps soient prises au sérieux dans un cadre de TCC en fait un meilleur pari que les paradigmes où ces interactions sont négligées.

L’efficacité de la TCC pour la boulimie est relativement faible – et sa présentation est parfois trompeuse

Sur le papier, alors, il semble qu’une version de CBT devrait être la voie à suivre: une méthode qui surmonte enfin le dualisme de l’esprit contre le corps et remet les deux ensemble. Mais les résultats empiriques ne sont pas aussi brillants que nous pourrions le penser. Des essais récents sur la boulimie font état de taux de rémission d’environ 45% et d’un taux de rechute d’un an d’environ 30% (Södersten et al., 2017). Il s’agit des estimations de Södersten et de ses collègues basées sur un examen complet de chaque article sur la TCC pour les troubles de l’alimentation depuis le rapport de 1981 de Fairburn. Ce taux de remise est plus généreux que celui de Hay et al. (2009): 37% et conforme à Lampard et Sharbanee (2014), de 30% à 50%. Si un taux de rémission de 45% ne semble pas trop mauvais, gardez à l’esprit que 1) il s’agit d’une rémission dont nous parlons et non du rétablissement; et 2) si, dans 30% des cas, la rémission a déjà cédé la place à une rechute en un an, on peut se demander si elle aurait dû être appelée rémission. Comme je le montrerai, les définitions standard de la rémission et du rétablissement seraient risibles si elles n’étaient pas si énervantes. Et les statistiques sur les rechutes ne sont pas seulement inquiétantes mais partiellement masquées par des méthodes inquiétantes.

Tout d’abord, il convient de dire qu’il existe un monopole dans les essais de TCC sur les troubles de l’alimentation. Chris Fairburn est impliqué dans pratiquement toutes les études et les réplications indépendantes sont rares. La première tentative en a été faite par Katherine Halmi et ses collègues en 2002. Elle a signalé un taux de rechute de 44% dans les quatre mois suivant la fin de la TCC, laissant seulement 14% des 194 patients en rémission à cette époque. Pour le traitement supposé prééminent de la boulimie, il s’agit d’un résultat assez convaincant. En réponse, Fairburn et Cooper ont expliqué dans une lettre de 2003 aux Archives of General Psychiatry (le journal qui publiait le document d’Halmi) que dans leurs études, le taux de rechute est égalé par un taux de rémission équivalent parmi les participants qui n’étaient pas encore complètement asymptomatique en fin de traitement ‘. C’est-à-dire que les taux de rémission principaux sont obtenus en remplaçant ceux qui rechutent avec le même nombre qui remettent après la fin du traitement. Il est profondément étrange pour moi qu’ils présentent cela comme un élément positif dans la tentative de contrer les résultats de Halmi. Qu’est-ce qui se passe réellement ici?

L’étude de Fairburn et Cooper citée dans la lettre de 2003 à l’appui de cette «recomposition-rémission» est celle de Stuart Agras et ses collègues «Comparaison multicentrique de la thérapie cognitivo-comportementale et de la psychothérapie interpersonnelle pour les troubles alimentaires» (2000). La même stratégie est utilisée dans des études plus récentes sur la boulimie, comme Stig Poulsen et ses collègues, «Essai contrôlé randomisé pour la psychothérapie psychanalytique et la thérapie cognitivo-comportementale pour la boulimie mentale» (2014). (Fairburn est un auteur sur les deux articles). Examinons donc ces deux points un peu plus en détail.

Agras et al. indiquent qu’à la fin du suivi (c.-à-d. après 12 mois), 21 (66%) des 32 personnes qui s’étaient rétablies après avoir été traitées par la TCC (29% du total) «sont restées guéries». C’est-à-dire que 11 (34%) avaient rechuté. Entre-temps, 6 (soit 29%) des 21 personnes qui étaient en «rémission» après une TCC, et 4 de celles qui ne l’étaient pas, ont été classées comme «récupérées» à la fin du suivi. 21 + 6 + 4 = 31, juste un de moins que le total «récupéré» original. Ce résultat est présenté dans le graphique linéaire suivant, ce qui donne l’impression forte que le 32 et le 31 se réfèrent aux mêmes personnes.

Pourcentage de participants qui ont récupéré dans chaque traitement en fonction de l’intention de traiter et du statut de patient. Des différences significatives entre les groupes de traitement sont indiquées. D’après Agras et al., 2014, p. 464.

Source: Agras et al. 2000, Archives de psychiatrie générale

Une manière plus transparente de présenter les données consisterait à utiliser des diagrammes à barres, qui ne nous induisent pas en erreur en leur faisant croire que chaque catégorie contient les mêmes participants.

Nombre (a) et pourcentages (b) de participants qui ont récupéré, remis et n’ont montré aucun changement selon les chiffres présentés dans Agras et al., 2000.

Source: Emily Troscianko

Au lieu de cela, plusieurs personnes qui «récupèrent» une rechute; un bon nombre de ceux qui étaient en «rémission» ont «récupéré»; et certains de ceux qui étaient encore «récupérés». Cela me donne un fort sentiment qu’aucun de ces résultats ne signifie rien. Vraisemblablement, si tant de personnes «récupérées» rechutaient en un an, il est probable qu’une grande partie de celles qui se seraient «rétablies» au suivi (après avoir été renvoyées ou non en fin de traitement) ont également rechuté, mais les gens ont été suivis du tout n’est pas signalé. Si cela avait été le cas, aurions-nous simplement vu plus de rechutes masquées par plus de remplacements? Où finit le cycle d’instabilité?

S’en tenir à la boulimie pour l’instant, le même schéma se répète dans Poulsen et al. (2014): là aussi, la présentation des résultats rend quasiment impossible le suivi des progrès individuels d’un patient. Le graphique linéaire présente une histoire nette qui ressemble au maintien universel du statut de récupération au suivi, mais qui, lorsque vous explorez les détails, s’avère totalement différent et fait écho aux résultats d’Agras et al. Ici, 42% (15) des patients traités par CBT (dont seulement 28 ont terminé le traitement) étaient en rémission à la fin du traitement, et 44% (16) étaient encore en rémission après 19 mois supplémentaires, mais ceux-ci n’étaient pas les mêmes. 15. Seulement 10 (66%) des personnes en rémission le sont restées, soit 5 (34%) en rechute; alors que 6 (29%) de ceux qui continuaient à se gaver et se purgeaient à la fin du traitement avaient été renvoyés par suivi. Il convient également de noter que 11 (39%) de ceux qui ont terminé la TCC ont reçu un traitement supplémentaire (de type non défini) pendant la période de suivi.

Pourcentage de patients ayant déclaré ne pas avoir mangé ou mangé de façon excessive au cours des 28 derniers jours et avoir obtenu des scores globaux moyens à l’examen de troubles de l’alimentation (EDE). (N = 70; les valeurs manquantes sont remplacées par la dernière observation reportée.)

Source: Poulsen et al. 2014, American Journal of Psychiatry

Fait intéressant, ce graphique linéaire, joli mais trompeur, a été reproduit dans l’éditorial du numéro de la revue où l’article de Poulsen et ses collègues a été publié (Hollon et Wilson, 2014).

Si chaque chiffre raconte une histoire, l’histoire racontée par le panneau de gauche de la deuxième figure de l’article publié (le nombre de participants qui ne sont plus harcelés ou purgés) est la plus dramatique que nous ayons vue dans la littérature […] [ Il est important de souligner la puissance de la TCC améliorée et le maintien impressionnant du changement au cours des 19 mois de suivi. (p. 13)

Ce chiffre raconte certainement une histoire, mais malheureusement pas celle que les rédacteurs aimeraient voir. Ils mentionnent particulièrement l’honnêteté des auteurs en rapportant la supériorité inattendue de la TCC par rapport à la psychothérapie psychanalytique, déclarant: «Nous saluons la franchise des enquêteurs principaux pour leur présentation si directe des résultats» (p. 15). Les ironies sont multi-couches.

La distinction entre rémission et récupération est floue et les deux termes sont des exagérations.

La conclusion évidente de tout cela est que les critères de «rémission» et de «récupération» appliqués ici sont tellement insuffisants que la réalisation de l’un ou de l’autre n’est pas un indicateur fiable d’une reprise réelle et durable. Agras et al. définir la rémission comme une frénésie alimentaire et une purge moins de deux fois par semaine pendant 28 jours, et la récupération comme ne pas se gaver ou se purger pendant 28 jours. Poulsen et al. parler de «cessation de la frénésie alimentaire et de la purge» et utiliser également le critère de 28 jours. Il y a une asymétrie étrange ici, étant donné que la définition de la boulimie selon le DSM-V exige une frénésie et une purge pour avoir duré trois mois et non pas un seul. Pourquoi ferions-nous la définition du rétablissement beaucoup plus laxiste que celle de la maladie – à moins d’essayer de démontrer l’efficacité d’un traitement, nous avions intérêt à la valider?

Ces définitions – celle de la rémission autant que celle de la récupération – me permettent de me demander: dans quelle mesure l’objectif est-il d’obtenir des résultats susceptibles d’être assimilés à des succès publiables? Déclarer que quelqu’un a récupéré qui n’a pas mangé ou fait vomir pendant les 28 derniers jours, c’est comme célébrer son évasion d’un navire en train de couler sans se soucier de noter, dans le confort de son hélicoptère, qu’ils sont coincés dans de l’eau infestée de requins miles de terre et leur canot de sauvetage peut avoir un trou dans elle.

Un taux de «récupération» de 29% suivi d’une rechute de 34% (rapporté par Agras et al.) Est l’opposé de l’impressionnant. De même (une autre façon d’analyser leurs résultats), le fait que la fréquence des crises de boulimie au cours des quatre dernières semaines de la période de suivi ait augmenté chez 34% des patients et diminué chez 19% des patients. (Les calculs pour l’augmentation: 11 [rechute après «récupération»] + 7 [remis après traitement puis rechute] = 18/53 = 34%. Et pour la diminution: 4 [non remis à la fin du traitement, mais «récupéré» au suivi] + [remis à la fin du traitement et récupéré après le suivi] = 10/54 = 19%.) Dans l’ensemble, la conclusion de Södersten et ses collègues (2017) selon laquelle «la rémission, la rechute et le long les effets de la TCC ne sont pas concluants »(p. 178) commence à ressembler à la définition de la diplomatie.

Comme nous l’avons vu dans l’étude de 2002 de Halmi et al., Qui n’utilisait pas de telles techniques de masquage, les résultats sont considérablement moins positifs. Mais dans leur réponse à Fairburn (2003), vous pouvez les sentir revenir en arrière pour essayer de rendre leurs résultats encore meilleurs. Ils affirment que leur définition de «l’abstinence» de la consommation excessive et de la purge pendant 28 jours est «extrêmement sensible» et insistent sur le fait que la plupart de leurs patients «se débrouillaient très bien» même s’ils ne répondaient pas à ce critère. 25% «cliniquement altéré». La lettre conclut que «ces résultats corroborent sans aucun doute la place de la TCC en tant que traitement efficace de la boulimie». Ce langage obscurcissant et obséquieux contraste fortement avec la conclusion franche énoncée dans le résumé du document original: «Quatre mois après le traitement, 44% des patients avaient rechuté. […] L’efficacité des interventions thérapeutiques supplémentaires précoces doit être déterminée par des études bien conçues d’échantillons volumineux.

La TCC pour l’anorexie est également décevante.

Ainsi, la TCC pour la boulimie fonctionne pour certaines personnes, mais pour beaucoup d’autres, elle n’a pas – ou n’a pas la chance de le faire – parce que les définitions du succès sont difficilement défendables. En aucun cas, toutes les études utilisent les méthodes douteuses de la rechute, mais le fait que n’importe quelle action nous amène à nous demander quelles autres tactiques discutables auraient pu être employées dans la recherche ou ses rapports dans ce domaine. Et bien sûr, même ces graphiques sérieusement massés ne sont pas vraiment impressionnants. Alors, qu’en est-il de l’anorexie? Il est encore beaucoup plus tôt lorsqu’il s’agit d’utiliser la CBT (ou la version améliorée, CBT-E) pour traiter l’anorexie, et les résultats obtenus jusqu’ici sont nettement mitigés, les patients prenant généralement du poids mais pas à des niveaux normaux. taux d’abandon (jusqu’à 37%) et tendances significatives à la rechute lors du suivi (irrégulier, assez court terme) (Dalle Grave et coll., 2013; Fairburn et coll., 2013; Touyz et coll., 2013; Calugi et al., 2015; Calugi et al., 2017). (Dalle Grave et al., 2014 obtiennent de meilleurs résultats; je reviens à cette observation dans la suite de ce post.) (Au cas où vous vous poseriez la question, un autre traitement actuellement populaire, la thérapie familiale, a montré des résultats maladie antérieure de courte durée (Le Grange et al., 2008), mais il n’y a pas de preuve cohérente de son efficacité supérieure à celle des autres traitements, et une rechute ou un traitement supplémentaire est souvent observé pendant la période de suivi (Lock et al., 2010; Le Grange et al., 2014).)

Pratiquement aucun suivi n’est effectué au-delà d’un an ou deux, et quand ils se produisent, les résultats peuvent être discutables. Par exemple, une revue de 2017 (Södersten et al., 2017, p. 182) a observé que «dans une étude de suivi à long terme [Carter et al., 2011], 12 des 19 patients avec un IMC moyen relativement élevé = 17,3 , complété CBT. Les patients présentaient un IMC normal en moyenne 6,7 ans plus tard (= 20,2) mais comme ce résultat incluait cinq patients qui n’ont pas terminé le traitement, les résultats sont difficiles à interpréter. Cela fait écho aux problèmes que nous avons explorés dans les essais de boulimie: instabilité significative entre le traitement et le suivi, avec des écarts inexpliqués.

Dans l’ensemble, les preuves sont incomplètes et incohérentes et, avec des taux de «récupération» autour de 30%, les résultats de la TCC pour l’anorexie mentale restent décevants. Cependant, cette déception doit être comprise dans le contexte des résultats encore plus médiocres d’autres thérapies pour l’anorexie mentale »(Waller, 2016). Glenn Waller note que d’autres traitements ne voient qu’environ 30% des patients en rémission à la fin du traitement. Et la rémission elle-même est, comme toujours, généralement définie avec un laxisme décevant (voir ma discussion sur le problème des critères d’IMC extrêmement bas pour la «récupération» ici).

L’incohérence est également un problème sérieux: une étude récente de ce qui se passe après le traitement de l’anorexie (Khalsa et al., 2017, p. 6) a conclu que «la principale conclusion de cet examen est qu’il existe presque autant de définitions de la rechute. la rémission et la récupération comme il y a des études sur eux ». Étant donné que les chercheurs parviennent généralement à s’entendre sur les définitions des troubles eux-mêmes, on peut s’attendre à un accord sur sa résolution ou son retour – et si un tel accord reste absent, il est facile de soupçonner des arrière-pensées. Khalsa et ses collègues font des suggestions judicieuses pour les définitions et les protocoles de suivi à suivre, et il sera intéressant de voir s’ils sont adoptés ou non.

Enfin, en ce qui concerne les voies précises à suivre, il n’est pas du tout évident que les résultats obtenus grâce à la CBT ou à la CBT-E résultent bien des mécanismes supposés; En particulier pour CBT-E, il est prouvé que les modules de traitement destinés à aider respectivement à améliorer l’estime de soi et les problèmes interpersonnels ne conduisent peut-être pas aux améliorations observées dans ces dimensions (Lampard et Sharbanee, 2015).

Tout cela est décourageant. Je trouve un peu désorientant, étant donné que ma propre expérience de la TCC-E était positive, de comprendre le peu de recherche sur la TCC pour l’anorexie et la fiabilité des résultats des recherches effectuées. Bien sûr, mener des interventions expérimentales à long terme est une affaire délicate et les êtres humains atteints de maladies ne s’améliorent pas toujours. Mais lorsque nous effectuons des recherches impliquant d’autres êtres humains, nous devons prendre des précautions supplémentaires, tant dans la conduite que dans la publication de nos recherches.

L’histoire ne se termine malheureusement pas ici, cependant. Le passage suivant m’a conduit d’une visite automnale à l’Université de Californie à une clinique de Stockholm dans la dernière neige du printemps. Cela nous donne un plus grand espoir, des questions intéressantes à poser et des prochaines étapes à suivre. Vous pouvez le lire ici.

Les références

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