Traitement des enfants anxieux – Partie III: Quelle psychothérapie?

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est-elle particulièrement efficace dans le traitement de l'anxiété? Un essai récent – c'est celui que j'ai disséqué ici dans trois articles – dit oui, la TCC fonctionne bien pour les enfants et les adolescents souffrant de troubles anxieux importants. Un compte plus complet pourrait dire, nous ne savons pas.

La question en jeu est moins l'étude particulière – elle a démontré l'efficacité de Zoloft et de la TCC, seule ou (mieux) en combinaison – que la façon dont nous interprétons les études de ce genre et comment elles affectent la politique de soins de santé. Pour gagner du recul, reculons quelques années, jusqu'à la fin des années 1970, au moment même où le gouvernement commençait à financer des essais cliniques de psychothérapie à grande échelle.

Les psychologues menaient des études d'efficacité depuis quelques années, remontant à la recherche des premiers critiques de la psychanalyse. Dans les années 1970, les écoles de traitement se sont multipliées. Je ne me souviens pas des chiffres précis, mais Morris Parloff, un chef de file en matière de recherche et de politique de santé mentale, a estimé qu'il y avait, disons 300 traitements désignés et peut-être 150 indications de traitement et 4 catégories d'âge et 3 niveaux de gravité, si vous vouliez savoir si la thérapie stratégique fonctionnait pour des niveaux modérés d'anorexie chez les adolescents, et ainsi de suite, pour chaque combinaison de facteurs, vous auriez besoin de financer 540 000 essais de résultats, et sans expérimentations «hippiques» opposant une intervention contre un autre.

Les scientifiques de l'Institut national de la santé mentale ont plutôt décidé de se pencher sur une question générale, comme «le travail de psychothérapie»? L'intention était de satisfaire les assureurs-maladie et le gouvernement fédéral. (Le Congrès s'intéressait à ces questions, à cause des dépenses de psychothérapie dans Medicare, Anciens Combattants, le Département de la Défense, etc.). Le résultat fut la «manualisation» des thérapies, réduisant le CBT à une série de règles et une procuration. pour la psychothérapie psychodynamique, appelée psychothérapie interpersonnelle (IPT), qui s'est rapidement transformée en une variante de la TCC. Ces traitements ont ensuite été appliqués à quelques indications, principalement la dépression modérément sévère chez l'adulte. Pour les partisans de la TCC, l'idée était de tester leur marque de thérapie; mais pour la plupart du domaine, les traitements choisis étaient des approximations pour la «psychothérapie» en général, en attendant d'autres financements et recherches sur les mécanismes de changement – des études qui pourraient conduire à des distinctions de principe entre les approches.

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Cet âge paradisiaque n'est jamais arrivé. Au lieu de cela, les médicaments ont pris la place centrale. Et les traitements manuels ont acquis une importance centrale en raison de leur disponibilité et de l'intérêt de leurs promoteurs pour la recherche sur les résultats. On ignore si la TCC est meilleure que les autres traitements. La meilleure preuve, à ma lecture de la littérature, est que pour presque toutes les indications, toutes les thérapies semblent aussi efficaces. La principale critique dans ce sens est The Great Psychotherapy Debate, de Bruce Wampold. Je reviendrai sur ce livre dans les prochains articles; pour l'instant, il suffit de dire que Wampold démontre que la TCC ressemble à d'autres traitements, et que lorsque cela fonctionne, il n'est pas du tout clair que le mécanisme doit faire des changements dans les cognitions des patients.

Comme pour l'étude à portée de main: Le bras de psychothérapie a offert aux enfants anxieux 14 séances de CBT de 60 minutes chacune. Le bras «combinaison» a offert aux enfants ces 14 séances plus 8 sessions d'évaluation de médicaments plus brèves, avec Zoloft administré. L'état placebo était les 8 séances de médication et la distribution d'une pilule factices. Si nous acceptons l'hypothèse que les enfants font mieux lorsque vous passez du temps avec eux et que vous vous concentrez sur leurs problèmes, nous pouvons douter que cette recherche ait étudié la TCC du tout. Seule une psychothérapie de comparaison ou un placebo comportemental adéquat (14 heures d'enseignement en méditation, par exemple) nous amènerait à penser que l'essai a évalué la TCC en particulier.

Cette étude n'est pas mauvaise. en fait, ses méthodes sont excellentes. Mais étant donné que l'objectif de tout essai de résultats est nécessairement étroit, toutes les recherches dans ce domaine doivent être mises en contexte et intégrées à d'autres résultats.

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Dans un article précédent, j'ai suggéré que les doses de Zoloft utilisées dans cette étude étaient si élevées qu'elles en limitaient l'utilité pratique. Quelque chose de parallèle peut être dit à propos de la composante psychothérapie. Nous pouvons être raisonnablement sûrs que la psychothérapie et les médicaments agissent sur les troubles anxieux chez les enfants. À des fins politiques, ce résultat est important: en général, ce type de traitement devrait être offert. Mais pour CBT, comme pour Zoloft, si cette thérapie devrait être préférée reste inconnue.