Un regard d'autorité sur le TDAH

Le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) compte parmi nos troubles les plus controversés. Est-ce vraiment un désordre ou une fonction de la réponse inadéquate des écoles aux besoins des enfants actifs? Est-ce que l'augmentation des médicaments stimulants de prescription pour le TDAH est principalement parce que c'est utile ou parce que les compagnies pharmaceutiques le poussent?

Pour nous aider à comprendre la meilleure façon de penser, dans l'interview d' Eminents d' aujourd'hui, j'ai parlé avec Stephen Hinshaw. Il est professeur de psychologie à l'Université de Californie à Berkeley, vice-président de la psychologie au département de psychiatrie de l'Université de Californie à San Francisco et co-auteur avec Richard Scheffler de L'explosion du TDAH: Mythes, médicaments, argent et pour la performance.

Marty Nemko: Le TDAH est-il réel?

Stephen Hinshaw: C'est réel, existe dans tous les pays avec une éducation obligatoire.

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MN: Cela pourrait-il refléter le fait que, dans le monde entier, l'école est ennuyeuse et que les enfants actifs ne peuvent pas le supporter?

SH: Le cerveau humain n'a pas évolué pour apprendre les codes alphabétiques et les compétences en lecture. L'alphabétisation a été inventée il y a quelques milliers d'années et elle n'est devenue obligatoire qu'au cours des 150 dernières années. À ce moment-là, les jeunes qui avaient le plus de mal à rester assis et à se concentrer et à retenir leurs impulsions étaient ceux susceptibles de recevoir le diagnostic de dysfonctionnement cérébral ou d'hyperkinésie minime, ce qu'on appelle aujourd'hui le TDAH.

MN: Toute autre preuve que le TDAH est réel?

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SH: La propension à être floue, impulsive et mal auto-régulatrice est presque entièrement génétique.

MN: Quelle est la preuve que cela soit génétique?

SH: Un grand nombre d'études sur les jumeaux et l'adoption révèlent que les similitudes dans ces traits sont beaucoup plus partagées par les jumeaux identiques que par les jumeaux fraternels, et beaucoup plus par les parents biologiques que par les parents adoptifs. L'héritabilité du TDAH est plus élevée que celle de la schizophrénie et égale à celle de l'autisme et du trouble bipolaire, en tête de liste dans toute la psychiatrie. Une fois de plus, cependant, le TDAH devient apparent lorsque l'apprentissage est par cœur, d'autres contrôlent les contingences, et la situation devient difficile. En d'autres termes, l'éducation obligatoire dévoile le TDAH chez les enfants les plus vulnérables sur le plan biologique. TDAH Est créé par la combinaison du risque génétique et la poussée moderne pour la performance académique.

MN: Certains se demandent si les toxines environnementales sont causales. Quelle est la preuve à ce sujet?

SH: Il est clair que lorsque le fœtus en développement consomme de l'alcool ou de la nicotine, ou lorsque le bébé naît avec un faible poids à la naissance, il y a un risque accru de TDAH. De plus, des recherches récentes montrent qu'une exposition précoce à des pesticides ou à des produits chimiques industriels pourrait être un facteur de risque de TDAH et de troubles du spectre autistique. Curieusement, les problèmes d'attachement précoce / lien entre les parents et les nourrissons ne semblent pas liés au TDAH plus tard, mais sont associés à une agression plus tard.

MN: D'autres pensent que le TDAH est au moins en partie causé par une mauvaise alimentation, par exemple, trop de sucre ou de colorants artificiels. Quelle est la preuve à ce sujet?

SH: Le sucre n'est pas le coupable, même s'il peut sembler que les enfants atteints de TDAH deviennent hyper charbonneux. Les affirmations antérieures selon lesquelles les additifs et les colorants étaient la principale cause du TDAH étaient surestimées, mais elles peuvent ajouter des symptômes à un enfant déjà à risque.

MN: Croyez-vous que le TDAH est surdiagnostiqué?

SH: Le taux de diagnostic du TDAH aux États-Unis est de 1,5 à 2 fois plus élevé que dans les pays comparables – et il continue d'augmenter. Certains prétendent que c'est bien-nous reconnaissons enfin une condition réelle et sérieuse. Mais maintenant, un enfant sur neuf entre 4 et 17 ans a reçu un diagnostic de TDAH … et un garçon sur cinq âgé de plus de 9 ans. C'est trop élevé.

MN: Qu'est – ce qui te fait dire que c'est trop haut?

SH: En partie parce que les facteurs qui n'ont rien à voir avec la maladie ont une incidence sur le diagnostic d'un enfant. Nous avons constaté une forte hausse des diagnostics de TDAH lorsque la loi fédérale sur l'éducation spéciale et Medicaid ont commencé à rembourser les évaluations et les traitements du TDAH dans les années 1990. Et il y avait un saut dans les diagnostics chez les enfants pauvres quand le gouvernement fédéral a commencé à juger les districts scolaires en fonction de leur score moyen standardisé. Peut-être était-ce simplement parce que les districts voulaient aider les enfants pauvres, mais certains affirmaient que ces enfants, disproportionnellement faibles, étaient exclus de la moyenne des scores du district – les enfants spéciaux étaient exclus du calcul du score moyen d'un district.

MN: Les garçons sont diagnostiqués avec un TDAH de trois à huit fois le taux de filles. Pourquoi?

SH: Eh bien, huit fois le ratio est trop élevé, ce qui trahit peut-être la croyance inexacte des cliniciens selon laquelle les filles ne développent pas le TDAH. Mais 3: 1 est précis: les garçons sont plus susceptibles que les filles d'avoir à peu près tous les troubles neurodéveloppementaux d'apparition précoce, y compris l'autisme, l'agression, la tourette et l'agression grave.

MN: Vous vous lamentez que de nombreux diagnostics de TDAH sont effectués dans un examen de bureau de 10 à 12 minutes seulement. Que devrait-on faire de plus?

SH: D'abord, les pédiatres et les médecins généralistes ont besoin d'une formation plus spécialisée en TDAH. Deuxièmement, des groupes professionnels tels que l'American Academy of Pediatrics ont publié d'excellentes lignes directrices sur la façon de diagnostiquer le TDAH avec soin, mais il n'y a pas d'application – et pire, pas de remboursement pour le temps et les soins nécessaires.

MN: Si 100 enfants, sur la base de cet examen de 10-12 minutes, ont été diagnostiqués oui ou non, et ont ensuite été soigneusement évalués comme vous le recommandez, avez-vous une idée du pourcentage de oui qui deviendrait nuls et vice-versa?

SH: C'est une expérience de pensée mais je suppose que 30-40 sur 100 diagnostiqués avec le TDAH seraient des faux positifs, c'est-à-dire diagnostiqués avec le TDAH quand le vrai problème pourrait être la maltraitance, un trouble différent, ou même une variation normale du comportement . Un autre 10-20 en dehors des 100 seraient des faux négatifs, c'est-à-dire normaux parce qu'ils étaient dociles dans la salle d'examen de la clinique mais mal auto-régulés à l'école ou au travail, si seulement le clinicien avait obtenu la bonne information.

MN: Les médicaments sont prescrits à 70% des personnes diagnostiquées. Que penses-tu de cela?

SH: Les médicaments pour le TDAH – généralement des stimulants – donnent l'un des meilleurs taux de réponse de toute la psychiatrie. Si elles sont utilisées seulement après un bilan diagnostique complet, si l'on prend soin d'établir la bonne dose, et si la surveillance continue est prudente, les médicaments pour le TDAH peuvent aider à stimuler la maîtrise de soi, réduire l'impulsivité et améliorer les performances scolaires. La preuve, à travers des centaines d'études, est convaincante. Mais rappelez-vous: les médicaments n'enseignent pas les compétences. La preuve est claire que, même lorsque les médicaments aident, des traitements comportementaux, scolaires et sociaux sont également nécessaires.

MN: Quel est le taux de réponse pour le traitement médicamenteux?

SH: Environ 80 pour cent des personnes diagnostiquées avec précision montrent une réponse positive, allant de légère à nuit et jour. Mais encore une fois, pour promouvoir la compétence réelle et pas seulement le contrôle du comportement, les parents, les enseignants et l'enfant ont besoin d'un engagement actif dans les traitements comportementaux.

MN: Qu'est – ce qui est généralement couvert dans la formation des parents?

SH: L'accent est mis sur le renforcement de la routine et de la discipline familiales et sur l'engagement des enseignants pour les enfants. Les parents n'ont pas causé le TDAH par un parentage inefficace, mais ils peuvent l'exacerber en criant et en fixant de mauvaises limites. Ainsi, la gestion des parents se concentre sur la création d'une approche calme pour limiter la mise en place et sur l'utilisation active des éloges et des récompenses. De plus, nous essayons d'amener les parents et les enseignants à s'entendre sur les comportements et les compétences cibles et à modifier le cadre de la classe pour favoriser un meilleur apprentissage. En fin de compte, le but est de favoriser le contrôle de soi.

MN: Qu'est – ce qui est généralement couvert dans le travail direct avec l'enfant?

SH: Malheureusement, les enfants atteints de TDAH ne répondent pas bien au traitement 1: 1, bien que les adultes réussissent bien avec le coaching cognitivo-comportemental. Ce dont ils ont besoin, c'est d'acquérir des compétences sociales, souvent grâce à des traitements de groupe structurés.

MN: L'efficacité dépend-elle des facteurs propres à chaque enfant, par exemple, un QI élevé par rapport à un QI moyen?

SH: Nous savons que les traitements fondés sur des preuves pour le TDAH, les médicaments et l'acquisition de compétences comportementales, peuvent fonctionner pour tous les enfants atteints, mais un QI plus faible, plus de dysharmonie familiale et la présence de troubles supplémentaires rendent le travail plus difficile.

MN: Vous écrivez que les adolescents et les adultes sont le segment le plus en croissance des personnes diagnostiquées avec le TDAH. Le traitement ou le conseil est-il différent pour les enfants?

SH: Les adolescents atteints de TDAH détestent invariablement la prise de médicaments, ce qui les rend différents et stigmatisés. Le travail comportemental avec les familles doit mettre l'accent sur les contrats – les concessions mutuelles des parents et des adolescents. Les compétences organisationnelles sont également très importantes pour les adolescents. Pensez seulement à négocier des études secondaires et secondaires si vous n'êtes pas très organisé. Les compétences professionnelles et relationnelles pour les adultes sont également incroyablement importantes.

MN: Quelle est la preuve sur les effets secondaires de l'utilisation à long terme de médicaments stimulants pour le TDAH comme le Ritalin? Par exemple, l'utilisation à long terme de stimulants exerce-t-elle un stress sur le cœur qui augmente les risques de problèmes cardiaques prématurés?

SH: Cela a été controversé et est maintenant bien étudié. Les stimulants, s'ils sont bien surveillés par un professionnel de la santé, augmentent légèrement le pouls et la pression artérielle, mais cela ne semble pas être un risque important à long terme pour la santé. D'autres se sont demandé si le fait de traiter les enfants avec des problèmes de contrôle des impulsions pourrait augmenter leur probabilité d'abus de drogues plus tard, mais rien ne prouve que les médicaments soient prescrits et contrôlés avec soin.

MN: Les compagnies pharmaceutiques ont placé de plus en plus de publicités pour les médicaments contre le TDAH. Que penses-tu de cela?

SH: Seules deux nations sur terre – les États-Unis et la Nouvelle-Zélande – autorisent la publicité directe auprès des consommateurs. D'une part, ils favorisent peut-être une discussion active et réduisent la stigmatisation. D'autre part, un trop grand nombre de publicités sont trompeuses et peuvent favoriser la recherche de maladies ou l'achat de médicaments jusqu'à ce que les médicaments soient prescrits.

MN: Certaines données montrent que le biofeedback est utile. Quelle est votre opinion à ce sujet?

SH: C'est prometteur, et les études s'améliorent, mais (a) c'est cher, (b) on ne sait pas si cela fonctionne mieux que le 'faux' biofeedback (c'est-à-dire, il pourrait s'agir d'un 'effet placebo') cela fonctionne-t-il, ses effets se répandront-ils dans la salle de classe, dans les séances de devoirs, sur le terrain de soccer ou au travail? Les traitements du TDAH sont connus pour fonctionner uniquement pendant la séance.

MN: Quel est le principal objectif aujourd'hui de la recherche clinique sur le TDAH?

SH: Il y a de sérieux efforts pour développer une approche holistique, intégrée et nuancée: le TDAH n'est pas tout ou rien. C'est un continuum. Ce n'est pas toute la biologie ni tout l'environnement. Meds sont seulement parfois nécessaires. Les parents d'enfants atteints de TDAH sont susceptibles d'avoir les symptômes eux-mêmes, donc ils peuvent avoir besoin de traitement, aussi bien.

MN: Y a – t-il un autre axe majeur de recherche?

SH: Il y a des efforts pour convertir les programmes basés sur la récompense utilisés pour les enfants en approches d'autogestion pour les adolescents et les adultes.

MN: Certaines personnes considèrent le TDAH comme un groupe de garçons actifs. Mais vous affirmez que le TDAH impose des coûts sociétaux majeurs. Que sont-ils?

SH: Les enfants atteints de TDAH ont non seulement des problèmes d'échec scolaire et de rejet par les pairs, mais aussi des taux élevés de blessures accidentelles (l'impulsivité a de graves conséquences) et plus tard l'usage de substances … et, pour les filles, l'automutilation. Les adultes ont vraiment du mal au travail. Les coûts économiques sont énormes de 100 à 200 milliards de dollars par an, causés par des déficiences liées au TDAH.  

MN: Y a – t-il autre chose que vous aimeriez que les lecteurs de PsychologyToday.com connaissent le TDAH?

SH: Le TDAH est un problème grave mais si les compétences sont enseignées et que la honte et la stigmatisation sont réduites, certains traits du TDAH peuvent prédire la créativité, l'énergie et la capacité de penser en dehors des sentiers battus. De nombreux niveaux de la société doivent travailler ensemble pour comprendre et traiter le TDAH.

La biographie de Marty Nemko est sur Wikipedia.