Les lacunes du diagnostic psychiatrique sont reconnues depuis longtemps. Les critiques sérieuses remontent au début des années 1960 et les doutes subsistent depuis lors. Ces dernières années, ces préoccupations se sont à nouveau accélérées. Lorsque le DSM5 a été lancé en 2013, l’Institut national américain de la santé mentale a annoncé qu’il n’utiliserait plus le diagnostic psychiatrique comme base de son financement. À peu près à la même époque au Royaume-Uni, la division de psychologie clinique de la British Psychological Society a appelé à un «changement de paradigme» pour passer du diagnostic aux méthodes psychologiques de compréhension de la détresse. En 2017, un rapport des Nations Unies a conclu que nous devrions “abandonner le modèle médical prédominant qui cherche à soigner les individus en ciblant les” troubles “”.
Les préoccupations concernant le diagnostic psychiatrique sont bien fondées. Sa fiabilité et sa validité ont été remises en question, ce qui en fait une base relativement médiocre sur laquelle attribuer des traitements ou donner des conseils sur les résultats. Alors que le diagnostic peut ouvrir la porte au traitement, il est souvent ressenti comme stigmatisant. Le diagnostic tend à individualiser la détresse mentale en masquant ses liens fréquents avec des biographies marquées par un traumatisme ou une adversité. Il médicalise également la détresse, en l’attribuant principalement à des causes biologiques hypothétiques telles que les «déséquilibres» des neurotransmetteurs.
Malgré de nombreuses décennies de recherche-recherche qui ont bénéficié d’un financement relativement généreux, ainsi que d’un accès accru aux nouvelles technologies (analyse du génome, imagerie cérébrale), il n’existe aucune preuve cohérente de ces causes biologiques. L’American Psychiatric Association le reconnaît, reconnaissant qu’il n’existe pas de biomarqueurs pour les troubles supposés décrits par DSM5.
Certains psychologues continuent néanmoins de s’appuyer sur un diagnostic psychiatrique. Cela peut être dû au moins en partie à l’absence d’alternative élaborée. C’est pourquoi la publication de la British Psychological Society en 2018 sur son «cadre d’action contre la menace» est potentiellement importante.
Le cadre a été produit conjointement par une équipe de psychologues et d’utilisateurs de services de santé mentale, dirigée par les docteurs Lucy Johnstone et Mary Boyle. Il résume et intègre de nombreuses preuves issues de la psychologie, de la neuroscience en psychiatrie, de la génétique, des sciences sociales, des études sur les traumatismes et d’autres domaines pertinents. C’est une alternative cohérente au diagnostic psychiatrique qui s’applique non seulement aux personnes qui ont été en contact avec les systèmes de santé mentale ou de justice pénale, mais à nous tous.
Le Cadre invite les psychologues à comprendre la détresse et les comportements troublants comme étant le produit des expériences de la vie, car ils ont un impact sur les personnes incarnées. Les déséquilibres et les abus de pouvoir donnent lieu à des menaces. La signification de ces menaces dépend de combinaisons particulières de circonstances et de ressources, dont beaucoup ne peuvent être contrôlées. Pour cette raison, les significations ne sont jamais librement choisies par les individus. Au lieu de cela, pour reprendre les mots du psychologue John Shotter, les significations sont à la fois «faites et trouvées».
Le fonctionnement du pouvoir produit donc des menaces. Ces menaces sont médiatisées par différentes constellations de sens et donnent lieu à des réponses de menace. Du point de vue du diagnostic, nombre de ces réponses sont appelées symptômes. Dans le cadre, ils apparaissent comme des réponses significatives, voire parfois bizarres ou autodestructrices, à des combinaisons de circonstances difficiles ou défavorables. Ce sont des tentatives d’adaptation, de persistance, de sécurité, de survie et même de prospérité. Le Cadre considère comment nous comprenons ces expériences souvent difficiles et comment les messages de la société en général peuvent accroître les sentiments de honte, de reproche, d’isolement, de peur et de culpabilité.
Les principaux aspects du cadre sont résumés par un ensemble de questions pouvant être appliquées aux individus, aux familles ou aux groupes sociaux:
‘Qu’est ce qui t’es arrivé?’ (Comment fonctionne le pouvoir dans votre vie?)
«Comment ça vous a affecté? (Quel genre de menaces cela pose-t-il?)
«Quel sens en avez-vous tiré? (Quelle est la signification de ces situations et expériences?)
«Qu’est-ce que tu as dû faire pour survivre? (Quels types de réponse à la menace utilisez-vous?)
Deux questions supplémentaires aident ensuite les psychologues à réfléchir aux compétences et aux ressources que les personnes peuvent avoir et à la meilleure façon de comprendre leurs expériences:
‘Quels sont vos points forts?’ (Quel accès aux ressources énergétiques avez-vous?)
‘Quelle est votre histoire?’ (Comment tout cela s’accorde-t-il?)
En identifiant les réponses à ces questions, le cadre d’action pour les menaces de pouvoir peut aider les gens à mieux comprendre les difficultés auxquelles ils peuvent avoir été confrontés ou sont encore confrontés. Cela aide les gens à éviter de se voir comme étant répréhensibles, faibles, déficients ou malades mentaux. Au lieu de cela, il met en évidence les liens entre la détresse et les facteurs sociaux plus larges (pauvreté, préjugés, discrimination, inégalité) ainsi que les traumatismes tels que les abus et la violence et la détresse émotionnelle ou le comportement perturbé. Cela montre aussi pourquoi ceux d’entre nous qui n’ont pas une histoire évidente de traumatisme ou d’adversité peuvent parfois avoir du mal à trouver leur propre valeur, leur sens et leur identité.
Le cadre décrit les nombreux types de réponses aux menaces que les personnes utilisent pour survivre, se protéger et répondre à leurs besoins. Alors que beaucoup de ces réponses ont déjà été considérées comme des symptômes de troubles psychiatriques, d’autres, telles que le surmenage, sont généralement considérées comme plus ordinaires. Le cadre voit ces réponses de menace comme étant organisées selon un continuum. À une extrémité de ce continuum, on trouve des réponses ressenties comme des réactions ou des réactions corporelles automatiques ou involontaires. Au milieu, les réponses sont perçues comme des habitudes ou des compulsions, des modes de pensée, d’action et des sentiments acquis, difficiles à reconnaître, à changer ou à résister. À l’autre bout de ce continuum, on trouve des réponses à des menaces, considérées comme des moyens délibérément choisis de faire face à des émotions écrasantes ou à des situations difficiles.
L’un des aspects les plus importants du Cadre est la tentative de définir des modèles typiques de réponses fondées sur le sens à la menace. Ces schémas sont à la fois provisoires et généraux et se retrouvent fréquemment dans toutes les catégories de diagnostics psychiatriques. Parce qu’ils incluent intégralement des aspects de la signification, ils sont nécessairement soumis à des changements et à des variations, à la fois dans le temps et entre les cultures. Et ils sont des modèles typiques ou «en moyenne», plutôt que des classifications distinctes du type posé par le diagnostic. Gardant ces considérations à l’esprit, les preuves résumées dans le Cadre suggèrent des moyens communs par lesquels les personnes d’une culture donnée sont susceptibles de réagir à certains types de menaces, telles que l’exclusion, le rejet, le piégeage, la contrainte ou la honte.
Il peut être utile de tirer parti de ces modèles généraux pour aider à développer les histoires personnelles des personnes. Parce qu’ils sont largement partagés, leur identification peut donner aux gens un message d’acceptation et de validation. Ils suggèrent un éventail de moyens qui peuvent aider les gens à progresser. Pour certaines personnes, cela peut être une thérapie ou d’autres interventions, notamment si elles aident quelqu’un à faire face à des médicaments psychiatriques. Pour d’autres, les principaux besoins seront l’aide pratique et les ressources, peut-être accompagnées par le soutien des pairs, l’art, la musique, l’exercice, la nutrition, le militantisme communautaire, etc. Les modèles peuvent également aider les psychologues à concevoir des services qui répondent aux besoins des personnes et suggérer des moyens d’accéder à un soutien qui ne dépend pas d’un diagnostic.
Il est important de noter que le cadre n’ignore pas la biologie (comme le reprochent souvent les critiques du diagnostic). Au lieu de cela, il prend au sérieux l’absence continue de biomarqueurs en développant une compréhension différente de la contribution de la biologie. Dans le cadre, la biologie est toujours pertinente pour la détresse, car elle fournit les capacités générales qui rendent possibles les réponses aux menaces. Plutôt que de supposer que l’influence biologique en détresse opère toujours de manière analogue à la maladie ou à la maladie, le Cadre s’appuie à la fois sur la pensée biologique actuelle et sur de nombreuses preuves pour comprendre
Le cadre comprend également l’influence de la culture. Elle reconnaît que la culture façonne la signification individuelle et que les interprétations de la détresse sont influencées par les normes et les explications culturelles. Il offre une manière de penser à ces compréhensions culturellement spécifiques sans les forcer dans un modèle de diagnostic occidental. Il encourage le respect des nombreuses façons créatives et non médicales de soutenir les gens dans le monde entier, ainsi que les diverses formes de narration et de pratiques de guérison utilisées dans toutes les cultures. À la base de tout cela, le Cadre offre une nouvelle perspective de la détresse qui nous amène au-delà de l’individu et montre l’importance continue de considérations plus larges de justice, d’acceptation et d’égalité.
Il est important de noter que les auteurs du Cadre (divulgation complète: je suis l’un d’entre eux) ont clairement indiqué que cela ne visait pas à remplacer toutes les façons dont nous pensons et travaillons actuellement avec la détresse. Nous sommes également convaincus que c’est un travail en cours, offert en tant que ressource pour les individus, les groupes ou les organisations qui pourraient le trouver utile, y compris, mais pas uniquement, les psychologues. L’objectif est de soutenir et de renforcer les nombreux exemples de bonnes pratiques qui existent déjà, tout en suggérant de nouvelles voies à suivre.
