Ce que les politiciens ne comprennent pas au sujet du renflouement d'assurance

La semaine dernière, j'ai témoigné devant le comité de surveillance de la Chambre sur les «corridors de risque» dans les échanges (ObamaCare). Les républicains prétendent que c'est un dispositif pour renflouer les compagnies d'assurance. Démocrates, dans la position inhabituelle de défendre les compagnies d'assurance, a effectivement affirmé que le gouvernement allait faire un «profit» à cause de cela. J'étais dans la position inconfortable de ne pas être complètement d'accord avec les deux côtés.

L'Affordable Care Act crée un nouveau marché de l'assurance santé (l'échange). Mais en raison de la grande incertitude quant à ce que les acheteurs vont entrer sur le marché et qui achètera quel produit, la loi crée trois véhicules pour réduire le risque de compagnie d'assurance. L'ajustement des risques , une caractéristique permanente de l'échange, redistribue l'argent entre les assureurs participants, en fonction de l'état de santé des participants. En d'autres termes, les régimes avec des affiliés en meilleure santé sont «taxés» et les régimes avec des participants plus malades sont «subventionnés». La réassurance permet aux assureurs de se prémunir contre la possibilité d'inscrire un patient très coûteux. Ce programme ne dure que trois ans, et les fonds proviennent d'une évaluation de toutes les assurances santé sans droits acquis vendues dans le pays. Ces deux programmes sont à la fois neutres en termes de déficit, en ce sens que les flux sortants sont égaux. Voir les explications de Greg Scandlen et John R. Graham et le tableau récapitulatif ci-dessous.

Le troisième véhicule est le corridor de risque , qui redistribue essentiellement les fonds des assureurs rentables aux fonds non rentables. Cependant, contrairement aux deux premiers véhicules, cet ajustement n'est pas neutre en termes de recettes. Si l'ensemble du marché s'avère non rentable, le gouvernement fédéral intervient pour subventionner certaines pertes. En fait, il y a potentiellement une responsabilité illimitée des contribuables ici – au moins pour les trois prochaines années.

Soit dit en passant, saviez-vous qu'il existe un corridor de risque similaire dans le programme Medicare Part D – un programme qui n'a jamais été abandonné? Et parce que les assureurs sont globalement rentables sur ce marché, le gouvernement fédéral réalise en réalité un bénéfice annuel à partir du corridor de risque de la partie D. Essentiellement, les aînés paient trop pour les médicaments et le gouvernement fédéral empoche les trop-payés. (Nous allons sauver ce scandale pour un autre jour.)

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(Source: Kaiser Family Foundation)

Comment fonctionnent les corridors de risque Les assureurs dans les bourses sont subventionnés pour leurs pertes de la manière suivante. Si les coûts médicaux d'un régime dépassent 103% de ses coûts cibles, le plan recevra une subvention égale à 50% de ses pertes entre 103 et 108% de la cible. Pour les coûts supérieurs à 108% de la cible, la subvention du plan permettra de récupérer 80% des pertes. L'inverse est que les assureurs sont imposés sur leurs gains inattendus. De plus, les seuils d'imposition sont l'image inversée des seuils de subvention. Il y a donc une taxe de 50 pour cent sur les gains pour les régimes dont les coûts sont inférieurs à 103 pour cent et à 108 pour cent des coûts cibles, etc. (Voir le graphique inférieur.)

Programme de corridor de risque de l'ACA (2014-2016)

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(Source: Fiche d'information de l'American Academy of Actuaries)

Pourquoi les corridors de risque représentent-ils un fardeau potentiel pour les contribuables ? Il y a un certain nombre de raisons pour lesquelles le marché individuel pourrait devenir un pool plus malade et plus coûteux pour les assureurs. Dans la mesure où cela arrive, ils doivent augmenter leurs primes. Mais les primes plus élevées découragent les personnes en bonne santé et les personnes légèrement malades d'acheter. Comme plus de ceux déclinent la couverture, la prime doit être augmentée encore. Nous pourrions avoir une «spirale de la mort», dans laquelle les primes sont si élevées que personne ne peut se le permettre. Ou, les primes peuvent être maintenues bas par un flux régulier de subventions des contribuables.

Voici un problème: les pools de risques fédéraux (ObamaCare) vont bientôt fermer leurs portes et envoyer leurs inscrits aux échanges d'Etat. C'est le programme qui permet aux personnes «non assurables» d'acheter une assurance pour la même prime que les personnes en santé qui paient. Tous les pools de risques d'état prévoient de faire de même. Ces groupes de risque dépensaient des milliards de dollars pour subventionner l'assurance des patients à coût élevé. Maintenant, ces subventions devront être implicitement supportées par les plans du secteur privé à travers des primes plus élevées facturées à tous les autres.

Pour aggraver les choses, les villes et les villages à travers le pays avec des engagements de soins de santé non financés se préparent à déverser leurs retraités sur les échanges, nationalisant les coûts. Comme les retraités ont un âge supérieur à la moyenne, ils ont des coûts prévus supérieurs à la moyenne. La ville de Detroit, par exemple, prévoit de décharger les coûts de 10 000 retraités sur la bourse du Michigan. De nombreux employeurs privés sont confrontés à la même tentation.

Ensuite, il y a les employés «lock-out» – des gens qui ne travaillent que pour obtenir une assurance santé parce qu'ils ne sont pas assurables sur le marché individuel. Sous ObamaCare, leur motivation sera de quitter leur emploi et de se diriger vers l'échange.

Pour ajouter à ce fardeau, l'administration Obama a décidé que les hôpitaux, les cliniques de lutte contre le sida et d'autres prestataires pourront inscrire des patients non assurés à l'échange et payer des primes pour obtenir une assurance privée pour payer les factures.

Bottom line: beaucoup de patients à coût élevé sont sur le point de s'inscrire à travers les échanges, entraînant des coûts globaux pour les plans de participation à être beaucoup plus élevé.

Où nous sommes maintenant Après un mois, il y a des signes que les assureurs ont mal compris leurs prix. Parce qu'il est si difficile de s'inscrire dans les échanges ObamaCare, seuls les plus persistants (c'est-à-dire ceux qui s'attendent à des demandes médicales les plus élevées) ont passé des heures à naviguer sur le site pour s'inscrire. Selon un rapport du HHS, parmi ceux qui ont choisi des plans d'octobre à décembre, seulement un quart a entre 18 et 34 ans, tandis qu'un tiers a entre 55 et 64 ans; 55% ont entre 45 et 54 ans. Priority Health, un assureur du Michigan, a déclaré que l'âge moyen des nouveaux demandeurs est de 51 ans, contre 41 ans dans le marché individuel précédent.

Il semble que l'aventure sera très chère. D'ici 2015, les assureurs demanderont probablement au gouvernement fédéral des subventions pour les corridors de risque. L'administration n'a aucune flexibilité à cet égard. Ce serait une erreur de blâmer l'industrie de l'assurance, cependant. Il serait déraisonnable de s'attendre à ce qu'ils perdent de l'argent sur ObamaCare.

L'argument des démocrates . Dans son analyse initiale, le Congressional Budget Office (CBO) a supposé que les corridors de risque seraient neutres sur le plan budgétaire (comme indiqué aux pages 10 et 39 de cette analyse). Plus récemment, le CBO estime que les corridors de risque pourraient générer un bénéfice sur dix ans pour le gouvernement fédéral de 8 milliards de dollars – basé sur l'expérience du programme Part D. À l'audience, les démocrates ont saisi cette estimation pour soutenir que les corridors de risque ne coûteraient pas un sou aux contribuables. Un autre témoin, Tim Jost, professeur à Washington et Lee Law School, a soutenu que l'existence des corridors de risque réduisait les risques et donc les primes dans l'échange. À leur tour, une baisse des primes signifie moins de dépenses pour les crédits d'impôt qui subventionnent l'assurance dans les circonscriptions. Mais voir aussi le témoignage de réfutation par l'ancien fonctionnaire de l'administration Bush Doug Badger.

Cependant, les estimations de l'OBC n'étaient pas basées sur des données récentes sur les inscriptions. Il semble très improbable, sur la base de ce que nous savons jusqu'à présent, que les corridors soient rentables pour les contribuables.

L'argument des républicains . Les républicains appellent les corridors de risque un renflouement potentiel des compagnies d'assurance. Cependant, les problèmes de l'industrie ne sont pas des problèmes de leur choix. Et il semble que les choses pourraient empirer à cause des décisions extrajudiciaires supplémentaires de l'administration Obama, y ​​compris la décision la plus récente de retarder les annulations d'assurance pour trois autres années:

L'extension de l'exemption ObamaCare pourrait prévenir une nouvelle vague d'annulations de politiques juste avant les élections de mi-mandat de 2014. Mais, à l'instar d'autres retards et exemptions motivés par des considérations politiques, une telle mesure pourrait compromettre la fragilité des finances de la bourse.

Aetna a déclaré jeudi qu'il s'attend à perdre de l'argent sur les plans d'échange ObamaCare. Plus tôt dans la semaine, Humana (HUM) a blâmé le président de la 11e heure «gardez votre plan» pour faire de son inscription au plan d'échange plus vieux que prévu.

Les Américains qui paient moins sous leurs anciens régimes que via ObamaCare sont probablement en meilleure santé, alors que les échanges ont pour effet d'attirer les patients plus âgés et plus malades qui économiseront de l'argent. Un groupe de risque plus âgé et plus malade entraînera des coûts plus élevés pour les assureurs. (Investor's Business Daily)

Une meilleure solution . Mark Pauly, économiste en santé scolaire à Wharton, et ses collègues ont étudié le marché individuel de façon très détaillée et ont découvert que, malgré tant de rhétorique négative dans le domaine des politiques publiques, ce marché fonctionnait et fonctionnait raisonnablement bien. En dépit de la référence répétée du président Obama aux régimes d'assurance qui annulent votre couverture après votre maladie, cette pratique est illégale depuis près de 20 ans et dans la plupart des États, elle était illégale bien avant cela. Et malgré des références répétées à des personnes qui se sont vu refuser une couverture à cause d'une maladie préexistante, on estime que seulement 1% de la population a ce problème de manière persistante. (Rappelez-vous: seulement 107 000 personnes se sont inscrites dans le bassin de risques préexistants du gouvernement fédéral – sur une population de plus de 300 millions de personnes!) Tout au plus, Pauly pose le problème de la condition préexistante à 4% de la population.

Nous avons donc commencé avec un marché qui fonctionnait et fonctionnait bien pour 96 à 99% de ceux qui y sont entrés et nous avons complètement détruit ce marché – ostensiblement pour aider les quelques personnes pour lesquelles cela ne fonctionnait pas. Nous soupçonnons qu'après les prochaines élections, les membres des deux partis voudront un retour à la normale. Comment cela peut-il fonctionner?

Il y a un principe qui ne doit jamais être violé. Un pool d'assurance ne devrait jamais être autorisé à déverser ses patients à coût élevé sur une autre piscine. Supposons qu'une personne paie des primes à l'assureur A depuis de nombreuses années; Puis il tombe malade et transfère à l'assureur B. Est-il juste de laisser A mettre tous ces chèques-primes à la banque et forcer B à payer toutes les factures médicales? Bien sûr que non. Mais encore plus important, si nous faisons cela, nous allons créer toutes les incitations perverses discutées ci-dessus – et bien d'autres que nous aurions pu ajouter si le temps avait été permis.

L'alternative est ce que nous appelons «assurance-santé». Dans l'exemple ci-dessus, l'individu continuerait de payer la même prime que B à A et B paierait un montant supplémentaire pour porter la prime totale à un niveau qui égalait le coût prévu des soins médicaux de l'individu.

Comparez cette idée au marché Medicare Advantage. Les affiliés paient tous les mêmes primes, mais lorsqu'une personne âgée adhère à un régime d'AMM, l'assurance-maladie effectue un paiement additionnel pour que le montant total payé reflète le coût réel attendu que l'aîné apporte au régime. En raison de ce système, les plans MA ne fuient pas les malades. En fait, il existe des plans de besoins spéciaux qui visent à attirer des personnes avec des coûts élevés (environ 60 000 $ par personne en moyenne).

L'ajustement des risques dans Medicare ne fonctionne pas parfaitement, cependant, et parce que le gouvernement exécute la procédure, les pressions politiques interfèrent souvent. Nous recommandons donc un ajustement des risques sur le marché plutôt que par un bureau gouvernemental externe. Selon cette approche, l'assureur A et l'assureur B devraient s'entendre entre eux sur un prix de transfert approprié. Ce n'est que s'ils ne sont pas d'accord que le problème doit être résolu par un commissaire aux assurances.

[Cross-posté au Blog de la politique de santé de John Goodman ]

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Pour l'alternative décisive à Obamacare, s'il vous plaît voir le livre largement acclamé de l'Institut indépendant: Priceless: Curing the Healthcare Crisis , par John C. Goodman.