La fureur entourant les lignes directrices Alzheimer récemment proposées a été provoquée par leur tentative prématurée d'introduire un diagnostic précoce, bien avant que des outils précis soient disponibles. La même louable, mais l'ambition actuellement clairement irréaliste a propulsé deux des pires suggestions pour de nouveaux diagnostics dans DSM 5- Psychosis Risk, Mild Neurocognitive.
Le concept d'identification précoce et d'intervention est naturellement attrayant. Les problèmes qui finissent par s'épanouir en troubles psychiatriques à part entière ne se posent pas soudainement et de novo. Sans aucun doute, ils ont eu une longue histoire d'étapes progressives avec des changements qui, au début, ne causent aucun symptôme, suivis par de légers symptômes prémonitoires, suivis par le trouble complet. De toute évidence, il serait merveilleux d'empêcher la progression et les dommages qui en résultent par une intervention le plus tôt possible. Un diagnostic précoce précis suivi d'un traitement précoce efficace réduirait le fardeau direct de la maladie ainsi que ses conséquences négatives secondaires.
Les optomistes parmi les partisans de la psychiatrie préventive soulignent la tendance dans toute la médecine à attraper la maladie plus tôt et à intervenir plus agressivement. Sans entrer dans les mérites et les risques d'un dépistage précoce en médecine (qui reste une question mixte et hautement controversée), l'analogie ne va tout simplement pas de soi. Le diagnostic précoce en psychiatrie ne dispose actuellement d'aucun outil pour être utile et peut, au contraire, de manière intentionnelle et involontaire, être extrêmement néfaste à la fois pour le patient et pour les politiques publiques.
La psychiatrie préventive devrait reposer sur six fondements: 1) une méthode de diagnostic précise même dans les premiers stades du trouble; 2) un traitement efficace pour améliorer les premiers symptômes et prévenir leur progression; 3) un traitement qui est sûr même si fourni au cours de la nécessaire période de ce qui peut être plusieurs décennies; 4) un degré gérable de stigmatisation, d'inquiétude et de désavantage lié à l'obtention d'une étiquette qui implique un risque et une déficience progressive; 5) une analyse favorable du rapport bénéfice / risque en ce qui concerne l'utilité clinique; et 6) une analyse coûts-avantages raisonnable des politiques publiques. Voyons comment le risque de psychose et les troubles cognitifs légers s'empilent sur ces repères nécessaires.
Sur la précision du diagnostic: aucun trouble proposé n'a de mesure diagnostique précise. Le risque de psychose a un taux de faux positifs de 70-90%. Les études en laboratoire sur les troubles cognitifs légers en sont encore aux premiers stades.
Sur l'efficacité du traitement: Aucune preuve pour l'un ou l'autre trouble.
Sur la sécurité du traitement: les médicaments antipsychotiques susceptibles d'être utilisés pour le risque de psychose entraînent fréquemment un gain de poids énorme et ses complications graves.
Sur la stigmatisation et l'inquiétude: considérable pour les deux. Le pouvoir d'étiqueter pourrait être le pouvoir de détruire.
Sur l'utilité clinique: aucun pour l'un ou l'autre. Tout est un risque et aucun gain actuel.
Sur les coûts / bénéfices de la politique publique: particulièrement défavorable pour les troubles cognitifs mineurs étant donné les études d'imagerie très coûteuses et l'absence de tout bénéfice clinique.
Avant que leurs suggestions aient un sens, les experts de la schizophrénie et de la démence qui réclament un diagnostic plus précoce doivent d'abord faire des recherches pour remplir tous les blancs ci-dessus. Très probablement, cette entreprise de recherche prendra une décennie (et peut-être beaucoup plus). Jusque-là, la prudence est plus sûre qu'un vœu pieux.
