La psychiatrie est une spécialité merveilleuse. Nous avons des outils de médication et de psychothérapie très efficaces. Quarante ans de recherche clinique accumulée nous ont donné une idée assez claire des lignes directrices de traitement optimales. Avec un diagnostic précis et un traitement approprié, la plupart de nos patients en bénéficient grandement et beaucoup se rétablissent complètement.
Mais il y a une source de frustration grande et continue dans notre domaine. Nous sommes au milieu d'une révolution neuroscientifique qui a fourni une fenêtre miraculeuse et alléchante sur le fonctionnement normal du cerveau. Mais la vaste accumulation de connaissances scientifiques de base révélant les mécanismes du fonctionnement normal du cerveau a relativement peu éclairé la complexité beaucoup plus grande des causes de la psychopathologie. En conséquence, la révolution des neurosciences n'a jusqu'ici eu presque aucun impact sur la façon dont nous diagnostiquons et traitons nos patients. La difficulté inhérente à la traduction de la science de base à la science clinique garantit que nous ne ferons que de lents progrès pour démêler l'hétérogénéité innombrable des dysfonctionnements cérébraux qui causent la maladie mentale.
DSM 5 a d'abord eu des problèmes parce qu'il était ambitieux de relancer un «changement de paradigme» en psychiatrie – bien avant qu'il y ait suffisamment de connaissances scientifiques pour rendre cela possible. Nous n'aurions pas été accablés par toutes les suggestions dangereuses de DSM 5 pour des diagnostics non prouvés si ses groupes de travail n'avaient pas reçu le feu vert pour être imprudemment créatifs dans la promotion de leurs innovations de compagnie. Cette même ambition excessive nourrit le battage médiatique entourant la réorganisation des rubriques de chapitre proposées pour DSM 5. La psychiatrie ne fait elle-même rien de bon lorsque nous nous surpassons.
En fait, la réorganisation des chapitres proposés pour DSM 5 est un changement mineur et sensé qui (avec seulement deux exceptions notables) ne fera probablement aucun mal. Les troubles précédemment agrégés qui se présentent dans l'enfance et l'adolescence seront regroupés avec des troubles descriptivement similaires qui se présentent à l'âge adulte. Le trouble obsessionnel compulsif entraînera une nouvelle catégorie suivie d'un éventail de troubles possiblement liés. La schizophrénie aura de même son propre spectre. Les troubles liés au stress seront regroupés. Les troubles de l'humeur bipolaires et unipolaires seront séparés.
Jusqu'ici tout va bien. La plupart de ces changements ont également été pris en compte pour le DSM IV. Chacun a des avantages et des inconvénients, mais dans l'ensemble, ils sont plausibles et peuvent fournir un schéma d'organisation un peu plus clair.
Deux des changements organisationnels proposés posent des risques beaucoup plus importants. Le premier est d'avoir une catégorie pour "Addictions" qui inclut "Behavioral Addictions." Ceci étendra probablement la frontière du désordre mental où il n'appartient pas à shopaholism, workaholism, hypersexuality, exercice et addiction d'Internet, et qui sait où autrement. La seconde est l'émasculation de la section des troubles de la personnalité et l'élimination du diagnostic multiaxial.
Mon but ici n'est cependant pas d'évaluer la réorganisation proposée dans le détail, mais plutôt d'avertir qu'il est trop survendu comme le produit précieux d'une sorte de révolution scientifique. Le communiqué de presse de DSM 5 jaillit à bout de souffle: «Cette restructuration des chapitres et des catégories de troubles du DSM reflète les dernières réflexions scientifiques sur la relation entre les différentes conditions.» «Elles devraient faciliter des approches diagnostiques et thérapeutiques plus complètes pour les patients. critères de diagnostic. "" La séquence des chapitres se fonde sur ce que nous avons appris sur le cerveau, le comportement et la génétique au cours des deux dernières décennies. "
Obtenons-nous réels. L'impact de tout DSM a très peu à voir avec l'organisation de ses catégories. Au lieu de cela, ce qui compte sont les troubles réels inclus et comment ils sont définis. À moins d'en arriver à ses sens, le DSM 5 entraînera une inflation explosive et injustifiée dans le diagnostic psychiatrique en raison de ses nombreux «troubles mentaux», nouveaux et sans prévalence, et des nombreux seuils de diagnostic qu'il prévoit abaisser. Il importe peu de savoir comment les en-têtes de chapitres manuels sont organisés – les retombées proviendront des diagnostics inclus et de la façon dont les ensembles de critères sont écrits.
Ce qui nous amène aux fausses promesses dans les annonces du DSM 5 de sa réorganisation proposée. Contrairement aux affirmations, la proposition ne représente pas un progrès révolutionnaire indiquant que nos découvertes neuroscientifiques de base peuvent désormais jouer un grand rôle dans le diagnostic et le traitement psychiatriques. De telles déclarations claironnant un rôle pour les neurosciences de base dans la pratique clinique au jour le jour sont follement prématurées et exagérées.
Vous saurez précisément quand il y a un changement de paradigme avec la recherche translationnelle ayant finalement un impact sur notre travail clinique. Il sera marqué par le développement de tests biologiques pouvant guider notre diagnostic et notre traitement. Jusque-là, toute réorganisation n'est pas beaucoup plus qu'une façade. Les changements du DSM 5 sont considérés comme simplement éditoriaux – ne reflétant pas vraiment un changement de paradigme vers une compréhension nouvelle et profonde de la psychopathologie.
Qu'est-ce qui motive le battage médiatique et les réclamations prématurées? Il y a trois explications les plus probables. Premièrement, trop revendiquer trop tôt pourrait refléter une profonde déception que nos progrès aient été si lents – que nos outils neuroscientifiques incroyablement puissants ont jusqu'ici trouvé leur place dans nos cerveaux incroyablement compliqués. Il peut être intellectuellement réconfortant de claironner notre petite tête de pont sur les connaissances disponibles plutôt que de faire face carrément à la taille du continent de l'inconnu.
Il peut également y avoir un besoin ressenti d'habiller la psychiatrie dans l'autorité de la neuroscience – pour montrer que nous sommes aussi basés sur la science que le reste de la médecine. Laissant de côté le fait que toute la médecine a la même difficulté à faire des pas géants de traduction, nous ne devrions pas être surpris ou honteux que la psychiatrie traîne un peu en arrière, malgré tous nos efforts de recherche intenses et réussis. Le cerveau est une énigme exponentiellement plus grande à résoudre que ne le sont le pancréas ou le cœur ou le système immunitaire. S'il est si difficile de comprendre le diabète ou la fibrillation auriculaire ou la polyarthrite rhumatoïde, pourquoi devrions-nous nous attendre à ce que la schizophrénie s'essouffle facilement.
Enfin, l'habillement DSM 5 en costume de science de fantaisie peut être vu comme un moyen de justifier son existence et de vendre plus de livres.
Un parallèle historique intéressant datant d'il y a plus d'un siècle présageait la surenchère actuelle de la neuroscience comme guide de la pratique clinique. À la fin du dix-neuvième siècle, il y avait une grande excitation en neurologie occasionnée par la découverte du neurone, des réseaux de neurones, et du cerveau comme une machine électrique. Cette révolution neuroscientifique de base a procuré un énorme prestige aux neurologues cliniciens qui ont ensuite traité ce qui serait considéré aujourd'hui comme les troubles mentaux moins graves. Les deux diagnostics les plus populaires issus de la théorisation des neurosciences étaient la neurasthénie et l'hystérie de conversion. Les deux étaient basés sur des modèles de fonctionnement cérébral et de psychopathologie plausibles (mais maintenant clairement faux). Puis, comme maintenant, les avancées scientifiques extraordinaires expliquant le fonctionnement normal du cerveau ne pouvaient pas expliquer la psychopathologie – mais cela n'empêcha pas Charcot, Freud et Beard de développer des modèles qui semblent maintenant bizarrement ambitieux dans leur portée excessive.
Ne répétons pas cette histoire de faux départs prometteurs et décevants. La psychiatrie devrait vivre confortablement dans sa propre peau, ne pas faire des réclamations excessives. Nous réussissons largement à faire ce que nous faisons de mieux dans notre travail clinique actuel. Nous sommes impatients d'avancer et d'intégrer la compréhension scientifique toujours plus avancée des troubles mentaux et la meilleure façon de les traiter. Mais (à l'exception de la maladie d'Alzheimer), la psychiatrie est probablement à des décennies de tout ce qui ressemble à un changement de paradigme.
Il vaut toujours mieux modestement sous promettre et ensuite s'efforcer de livrer. Le triste récit de DSM 5 est une succession de promesses démesurées, puis décevantes et potentiellement dangereuses sous performance. La psychiatrie devrait travailler dur à ce que nous faisons bien – sans aller au-delà de notre compréhension actuelle ou élever des attentes que nous ne pouvons pas remplir.
