Un article paru dans le New York Times du 4 avril décrit une nouvelle initiative merveilleuse qui pourrait améliorer considérablement la qualité des soins de santé aux États-Unis, tout en réduisant également ses coûts. Neuf spécialités médicales ont uni leurs forces dans un effort concerté et attendu depuis longtemps pour réduire les tests diagnostiques et les traitements inutiles. Bien que les États-Unis dépensent beaucoup plus par habitant pour le diagnostic et le traitement médical que n'importe quel autre pays dans le monde, nous ne sommes pas près d'en avoir pour notre argent. Parce que les tests et traitements inutiles absorbent un énorme tiers des dépenses médicales, nous finissons par dépenser une fortune pour des résultats médiocres sur la plupart des mesures nationales de santé.
La nouvelle initiative des groupes de spécialités médicales reconnaît que de nombreux tests et procédures médicaux ne sont pas seulement un gaspillage, mais causent aussi plus de mal que de bien. Le Conseil américain de médecine interne et Consumer Reports parrainera conjointement un programme éducatif intitulé «Choisir judicieusement», visant à changer les attitudes et les habitudes des médecins et des patients. Parmi les tests couramment utilisés qui seront la cible de la rééducation sont: ECG, mammographies, études de la prostate, et IRM, CT, et l'imagerie cardiaque de stress.
L'éducation est une première étape indispensable. Quand on parle de soins médicaux, les gens pensent trop souvent que plus c'est nécessairement mieux. Ils ne parviennent pas à apprécier le mal qui s'ensuit lorsque le dépistage de la promiscuité mène à un traitement inutile et agressif. Mais l'éducation ne suffira pas. Les choses sont devenues si incontrôlables en raison des incitations financières perverses qui rendent les procédures inutiles très rentables et aussi en raison des craintes omniprésentes des médecins que laisser un test inachevé entraînera une poursuite pour faute professionnelle. Nous devons changer les incitations dans le système, pas seulement les attitudes des participants.
Comment cette initiative d'autres spécialités médicales s'applique-t-elle à la psychiatrie? Le désenchantement avec un dépistage omniprésent dans le reste de la médecine devrait fournir une vérification nécessaire de l'ambition prématurée et irréaliste du DSM-5 pour réaliser un «changement de paradigme» vers la prévention psychiatrique. DSM-5 prévoit d'introduire de nombreux nouveaux diagnostics qui chevauchent la frontière fortement peuplée avec la normalité. La logique du DSM-5 (consciemment empruntée à ce qui a été essayé avec un succès si mitigé dans le reste de la médecine) est de dépister tôt et de traiter dans l'expectative afin de réduire le fardeau de la maladie à vie. Ce serait un objectif merveilleux si seulement il y avait des outils disponibles pour le réaliser. À vrai dire, la psychiatrie ne dispose actuellement d'aucune méthode permettant un diagnostic précoce précis et nous n'avons pas non plus de traitement préventif d'efficacité prouvée. Si DSM-5 ne revient pas à la raison, des millions de personnes seront mal identifiées, sur-diagnostiquées et sur-traitées avec des médicaments qui peuvent causer des complications très nocives.
Il est tristement ironique que DSM-5 ait attrapé le bogue de dépistage précoce, de prévention précisément lorsque d'autres spécialités découvraient déjà ses risques et ses conséquences imprévues dangereuses. Nous devrions apprendre des expériences péniblement acquises dans le reste de la médecine, et non les copier, et éviter d'élargir nos frontières avant de pouvoir le faire en toute sécurité.
Et, sur une autre note, les mises en garde concernant la surutilisation des tests de laboratoire existants devraient également être appliquées aux tests biologiques tant attendus et très médiatisés pour la démence d'Alzheimer. Le profil de la maladie d'Alzheimer n'est encore qu'un outil de recherche, au moins quelques années avant d'être prêt pour la pratique clinique. Mais même lorsqu'elle est prête, l'analyse risque / bénéfice et coût / bénéfice des tests Alzheimer généralisés devrait faire l'objet d'un examen attentif qui ne fait que révéler les risques et les limites d'un dépistage excessif. La leçon apprise – ce n'est pas toujours une bonne idée de rechercher quelque chose simplement parce que nous avons un test qui nous permet de le faire.
