Données, dollars et médicaments – Partie IV: Solutions

Mes trois précédents articles ont décrit le contexte du problème. Maintenant, regardons les solutions proposées.

Se dégager

Ceux qui considèrent l'industrie pharmaceutique (PI) comme simplement mauvaise plaident souvent pour un désengagement total. Mettons un énorme fossé entre notre pur château de médecine et ces Huns corporatifs. Pourtant, des problèmes majeurs se posent avec cette solution: En recherche clinique, le problème serait de savoir comment obtenir des fonds pour des études. À moins que le NIMH n'intervienne pour fournir de tels fonds (voir ci-dessous), il y aurait moins d'études et, en dépit de certaines recherches inutiles, des connaissances importantes seraient perdues. En éducation médicale, s'il n'y avait pas de soutien de l'industrie, les hôpitaux et les écoles de médecine devraient financer des conférences; ils ne montrent aucun signe de le faire et ne sont probablement pas en mesure de le faire compte tenu de leurs problèmes économiques dans notre système de santé non-système. Si un tel financement n'est pas fourni, moins de conférences seront données par des experts voyageant dans des endroits éloignés, et encore, malgré quelques pourparlers indésirables, les connaissances importantes ne seront pas propagées. Dans le cas du développement de médicaments, si les universitaires n'étaient pas impliqués, le chercheur principal procéderait sans cette contribution et les universitaires perdraient la possibilité d'influencer les programmes de recherche à l'avance; nous pourrions toujours critiquer les études sur les drogues après coup, comme nous le faisons souvent, mais la participation à de grandes études avant qu'elles ne commencent, serait plus efficace.

Un désengagement complet semblerait mener à la perte d'avantages importants, avec l'élimination de certains dommages. Il semblerait plus rationnel de réviser notre approche sur comment et pourquoi nous nous engageons avec l'IP. En tant qu'universitaires, notre objectif ne devrait pas être de se soucier des profits pour l'IP ou de vouloir les propager; Ils peuvent le faire par eux-mêmes et n'ont pas besoin de nos conseils. Notre objectif ne devrait être qu'une seule chose: obtenir la meilleure recherche possible pour nos patients et faire en sorte que les meilleures connaissances soient diffusées à leur profit. Je suis d'accord sur le fait que le statu quo est inacceptable, en partie parce que de nombreux universitaires semblent vouloir aider l'IP à accroître ses profits (j'ai moi-même consulté des conseils consultatifs d'IP donnés par des experts universitaires). Mais le désengagement complet est une prescription pour une chirurgie avec un taux de mortalité élevé. Un engagement critique , sans intérêt à aider l'IP lui-même, semblerait une meilleure solution.

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Le rôle du NIH

Il me semble qu'une approche plus rationnelle des réformes commencerait par poser deux questions: que fait l'IP? Et qu'est-ce que l'IP fait mal? Ce qu'ils font bien: Ils font du bon travail avec la fabrication et la distribution de médicaments, leur commercialisation et la réalisation d'études à court terme. Ce qu'ils font mal: Innovation avec de nouveaux mécanismes de médicaments; des comparaisons de médicaments entre eux; et des études à long terme. Il serait logique que le NIH intervienne pour mener des études sur les aspects que l'IP gère mal. En fait, le NIMH l'a récemment fait avec les récentes subventions multicentriques accordées pour les essais de traitement de la schizophrénie (CATIE), du trouble bipolaire (STEP-BD) et de la dépression unipolaire (STAR ​​* D). Les résultats de ces études sont révolutionnaires, réfutant certaines hypothèses de traitement courantes et se joueront probablement pendant plus d'une décennie en pratique psychiatrique.

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Pourtant, il n'y a pas de suivi de ces vastes études cliniques financées par le NIMH à l'horizon. Pendant au moins une autre décennie, il se peut que nous ne disposions pas de nouvelles informations fiables à grande échelle sur les sujets mentionnés (p. Ex., Résultats à long terme, comparaisons directes) pour éclairer la pratique clinique. C'est le genre de connaissances dont les praticiens ont besoin. Avec les exceptions ci-dessus, le NIMH a évité de financer une grande partie de la recherche clinique, dans la conviction que l'IP est disponible pour financer de telles études. Au lieu de cela, la plupart des fonds du NIMH sont allés à la recherche scientifique fondamentale, qui est considérée comme ayant besoin de ces fonds de façon plus critique. Ce déséquilibre doit être réparé, ce qui signifie, pour tous les détracteurs qui sont aussi des contribuables, plus d'argent de la part des citoyens pour répondre à ces besoins de soins de santé. (Ou peut-être une réaffectation de ce qui est déjà collecté dans le domaine relativement négligé du financement des NIH pour la recherche clinique).

Nettoyer notre propre navire

Toute solution au dilemme actuel doit aller au-delà des prescriptions politiques pour le Congrès, le NIH et les hôpitaux. Nous devons également nous tourner vers l'intérieur. Si nous osons juger les autres, nous devons aussi nous juger nous-mêmes.

Nous pourrions commencer par juger de la façon dont nous comprenons la psychopharmacologie. Trop souvent, les psychiatres pratiquent maintenant comme si la psychopharmacologie consistait simplement à donner des comprimés pour les symptômes. 82% des patients qui entrent chez un psychiatre partent avec une ordonnance. Nous pratiquons ce que Osler appelait «une sorte de pratique du genre« dans la fente », dans laquelle chaque symptôme est immédiatement rencontré avec sa drogue appropriée.» Nous avons commencé à perdre l'idée que nous devrions traiter les maladies, pas les symptômes; cette tradition hippocratique qui désapprouvait la gestion des symptômes parce qu'elle cause plus de mal que de bien; cette sensibilité à se rendre compte que tous les médicaments sont nocifs, et qu'ils ne devraient pas être présumés sûrs jusqu'à preuve du contraire, mais vice versa. Notre profession est rapidement passée d'un nihilisme psychanalytique sur les drogues à un high Prozac. Nous devons nous orienter, non pas pour interdire les drogues, mais pour les utiliser moins souvent et plus efficacement que nous. Il ne fait aucun doute que l'industrie pharmaceutique trouve notre naïveté pharmacologique utile et l'exploite, mais nous sommes responsables, pas eux.

En tant qu'universitaires, nous devons définir de meilleurs exemples. Les dirigeants, comme les présidents de département et les chercheurs éminents, ne devraient pas s'enrichir de revenus pharmaceutiques. Les leaders académiques devraient refuser la paternité d'articles écrits par des fantômes dans des revues à comité de lecture. Les psychiatres de la pratique privée doivent voir moins de patients et passer plus de temps avec eux. Les universités doivent financer l'éducation, l'APA doit exercer une influence sur l'IP, directement ou indirectement par l'éducation publique, afin de réduire le marketing biaisé, et le NIMH doit financer davantage de recherches cliniques. L'académie a surtout besoin de faire de la critique pour elle-même; les critiques ne devraient pas être marginalisés, même s'ils s'avèrent extrêmes ou faux sur certaines questions; la vérité est l'erreur corrigée, et sans débat aucune vérité ne peut émerger. Mais le sensationnalisme, conçu pour profiter aux industries du livre ou de la presse, devrait aussi être découragé.

Conclusions

Les problèmes complexes n'ont généralement pas de réponses simples. Il semble que les critiques de l'IP soient partiellement correctes et partiellement non; les solutions simples échouent. Peut-être que certains de nos dilemmes ne sont pas simplement éthiques, ou économiques, ou une question de blâme, mais plutôt basés sur notre propre confusion au sujet de ce qu'est la psychiatrie.