Supposons que nous sommes des dieux. (On dit que beaucoup de médecins souffrent de cette illusion, ici c'est une expérience de pensée). En tant que dieux, puisque nous savons tout, nous savons qu'une certaine maladie existe. Appelons-la maladie X; dans cette maladie, les symptômes initiaux Y durent 2-3 jours, suivis par d'autres symptômes sévères Z, qui durent des semaines ou des mois, entraînant éventuellement la mort, si elle est répétée, chez 5% des personnes.
Supposons en outre que les médecins, étant des êtres humains ignorants plutôt que des dieux, diagnostiquent par erreur cette maladie seulement quand ses symptômes initiaux durent 4 jours ou plus.
Supposons également qu'aucun traitement efficace connu n'existe encore dans le monde.
La présence ou l'absence de traitements ferait-elle une différence quant à la réalité de la maladie?
Non. La réalité d'une maladie est ce qu'elle est, indépendamment de ce que les traitements peuvent ou ne peuvent pas être disponibles, et indépendamment de ce que les êtres humains pensent.
Il y a, et il y a toujours eu, de nombreuses maladies en médecine pour lesquelles aucun traitement n'a été disponible, mais il a toujours été utile aux médecins de les comprendre aussi bien que possible; Heureusement, les traitements sont souvent développés plus tard.
La limitation du traitement ne justifie pas l'ignorance de la maladie.
Entre Allen Frances, le chef du système de diagnostic actuel de la psychiatrie, DSM-IV, qui a été vocal dans sa critique d'une grande partie de la prochaine révision, DSM 5. Dans un blog récent, il vise sa critique à tout risque d'expansion la définition diagnostique du trouble bipolaire, type II. Son raisonnement principal: de tels patients recevraient des antipsychotiques ou des stabilisateurs de l'humeur, qui ont des effets secondaires physiques.
Mais voici la question: quelle est la justification scientifique pour laisser les choses où elles sont, au critère de 4 jours pour l'hypomanie introduit par DSM-IV? Quelle est la base scientifique de ce seuil de 4 jours par opposition à 3 ou 5 jours? Y a-t-il jamais eu une base scientifique pour cela? (Dans la recherche diagnostique, la validation scientifique signifie des études comparant des échantillons cliniques sur les cinq validateurs diagnostiques indépendants des symptômes, l'évolution de la maladie, la génétique, la réponse au traitement ou les marqueurs biologiques)
La réponse est encore non. David Dunner, membre du groupe de travail sur les troubles de l'humeur du DSM-IV, a déclaré que la définition de 4 jours de l'hypomanie était «arbitraire». Il a ajouté que les membres du groupe de travail voulaient maintenir le critère de durée élevé. peur du surdiagnostic du trouble bipolaire, plutôt que toute preuve scientifique pour ce nombre.
En revanche, dans la dernière décennie, de nombreuses études diagnostiques (un exemple est ici, cette vaste littérature de recherche a été résumée dans les recommandations de consensus d'un groupe de travail de la Société internationale pour les troubles bipolaires, que j'ai présidé) montrent que 2-3 jours Le seuil est scientifiquement valide: il différencie les échantillons présentant un trouble bipolaire (en fonction de l'évolution de la maladie, de la génétique et de la réponse au traitement) des échantillons présentant une dépression non bipolaire. Nous avons donc des preuves scientifiques raisonnables pour un seuil plus court; et notre définition actuelle était arbitraire, basée sur aucune preuve.
Le Dr Frances élimine l'ancienne menace du surdiagnostic pour ignorer une décennie de science. Il le fait malgré une autre décennie de recherche montrant à maintes reprises que le trouble bipolaire est sous-diagnostiqué chez environ 40% des personnes. Dans les comparaisons directes avec le trouble dépressif majeur (TDM), le trouble bipolaire est sous-diagnostiqué, alors que le TDM est surdiagnostiqué. Même dans les déclarations de surdiagnostic bipolaire, comme je l'ai déjà mentionné dans un article précédent et récemment dans le British Medical Journal, les données de ces mêmes études montrent que le trouble bipolaire est deux fois plus souvent sous-diagnostiqué que surdiagnostiqué.
La peur du surdiagnostic ne résiste pas à l'examen scientifique.
Il nous reste les effets secondaires des médicaments. Je suis d'accord que les antipsychotiques sont surutilisés mais je pense aussi que les antidépresseurs sont surutilisés. Pourquoi est-il préférable d'utiliser les antidépresseurs de façon excessive chez les personnes qui ne souffrent pas d'une maladie traitée par les antidépresseurs? Surtout quand nous savons maintenant que les antidépresseurs peuvent également aggraver cette même maladie chez certaines personnes?
Dans une grande analyse récente des modèles de pratique aux États-Unis, les stabilisateurs de l'humeur – lithium, valproate, carbamazépine – sont en fait la classe de médicaments psychotropes la moins utilisée et la seule dont l'utilisation n'a pas augmenté au cours de la dernière décennie.
Donc, la peur de la drogue est aussi surestimée.
Même si nous n'avions pas de médicaments, cependant, le point n'est pas pertinent à la réalité d'essayer d'obtenir nos diagnostics corrects. L'objectif scientifique est de diagnostiquer correctement les maladies mentales (pas trop largement – oui, mais pas trop étroitement) et de diagnostiquer quand les maladies mentales ne sont pas présentes.
Le Dr Frances doit être remercié pour les avantages du DSM-IV, mais nous devrions utiliser la science pour le corriger et le faire progresser. Bien sûr, la politique est inévitable et les considérations pratiques sont pertinentes, mais nous ne devrions pas ignorer les preuves scientifiques légitimes. Le DSM-IV a été légitimement critiqué pour de nombreuses raisons, tout comme le DSM 5. À mon avis, ces critiques sont plus légitimes lorsqu'elles visent à sacrifier les connaissances scientifiques à l'opportunisme politique.
