Je suis toujours sceptique quant aux nouveaux «changements de paradigmes» suggérés et je crains que les efforts ambitieux déployés pour les atteindre ne causent plus de mal que de bien.
Un exemple – DSM 5 a échoué tellement précisément parce qu'il promettait un «changement de paradigme» dans le diagnostic psychiatrique. Cette pression auto-imposée pour produire des innovations audacieuses a conduit à des décisions mal réfléchies qui peuvent faussement marquer comme des millions de malades mentaux normaux qui feraient mieux de rester seuls.
Un autre exemple – L'Institut national de la santé mentale a négligé les besoins actuels des malades mentaux en raison de son souci de produire un «changement de paradigme» dans la compréhension des réseaux neuronaux qui causent des problèmes psychiatriques. Dans le processus, NIMH est devenu presque exclusivement un institut de recherche sur le cerveau au détriment de ce qui devrait être un agenda plus équilibré qui inclurait également d'autres tâches cruciales comme la recherche psychosociale, la recherche sur les services de santé et le plaidoyer public pour assurer de meilleurs soins et logements. pour les malades mentaux sévères.
NIMH est sur-prometteur qu'il peut éventuellement fournir des percées dramatiques en neurosciences pour transformer le diagnostic et le traitement de la maladie mentale – lorsque l'expérience passée enseigne que ses nouvelles découvertes seront très lentes à venir, fragmentaires et difficiles à traduire en meilleurs soins cliniques.
Pendant ce temps, NIMH ignore le désolant état actuel des services de santé mentale qui a entraîné l'entreposage inapproprié d'un million de patients psychiatriques honteusement détenus dans des prisons. Rêves du potentiel futur d'un «changement de paradigme» neurosciences ont aveuglé NIMH aux besoins criants des patients dans le présent.
Troisième exemple: la Division de psychologie clinique (une sous-section de la British Psychological Society) a publié une déclaration annonçant sa propre marque opposée de «changement de paradigme» radical. Tout en accordant un intérêt superficiel au rôle du cerveau dans la génération de l'esprit, le DCP suggère d'abandonner complètement ce qu'il considère comme un modèle biomédical trop restrictif – il éliminerait tout rôle du diagnostic psychiatrique et se concentrerait plutôt sur le rôle des facteurs de stress externes dans la génération des symptômes. http://dcp.bps.org.uk/dcp/the_dcp/news/dcp-position-statement-on-classification.cfm
Dr Lucy Johnstone, un contributeur à la déclaration de DCI, a été son soutien le plus éloquent et énergique. En écrivant ici à titre personnel, elle a demandé que nous tenions ce dialogue pour définir les domaines d'accord potentiel et de désaccord persistant.
Lucy écrit: «Permettez-moi de commencer en disant que j'admire le courage d'Allen à dénoncer les limites du diagnostic psychiatrique. Il a conclu sa récente discussion avec Eleanor Longden avec une longue liste de leurs domaines d'accord, que j'approuve. "
"Il est important de reconnaître qu'il y a aussi des zones de désaccord importantes dans le débat général, et ce poste est une tentative pour les explorer honnêtement et respectueusement."
"Ils ont à voir avec le modèle biomédical sur lequel repose la psychiatrie; c'est-à-dire, l'hypothèse que la détresse mentale est principalement causée par des dysfonctionnements biologiques dans le cerveau et le corps, peut-être déclenchés par des stress de la vie. "
"La vision alternative peut être résumée comme la croyance que les gens tombent en panne pour des raisons dans leur vie et leurs relations – perte, traumatisme, abus, pauvreté, discrimination, violence domestique et ainsi de suite. Ces expériences sont inévitablement reflétées dans le cerveau et le corps, mais les preuves suggèrent que même les formes les plus extrêmes de détresse mentale peuvent être comprises dans le contexte des circonstances de la vie et le sens que les gens en ont fait; en d'autres termes, en ne demandant pas «Qu'est-ce qui ne va pas chez vous? mais qu'est-ce qui vous est arrivé?
"Les partisans du point de vue psychiatrique traditionnel ne se divisent pas par profession. Il est contesté par certains psychiatres et détenu avec divers degrés de conviction dans les autres professions de la santé mentale. De même, les utilisateurs de services et les soignants ont une gamme d'opinions. Les sentiments peuvent être élevés et les critiques de la psychiatrie se font souvent dire qu'ils sont extrêmes, diviseurs, polarisants, 'anti-psychiatriques' et ainsi de suite. Ce ne sont pas des réponses utiles; il s'agit plutôt de tentatives de suppression des contestations légitimes de l'orthodoxie. Nous devons nous en tenir aux idées critiques, pas aux gens. "
"Nous sommes à la croisée des chemins en psychiatrie. Les partisans affirment que la science identifiera un jour les biomarqueurs qui ont jusqu'ici échappé à la détection, de sorte que le diagnostic psychiatrique aura une base solide et le statut psychiatrique en tant que branche de la médecine sera finalement justifié. Les critiques affirment qu'après des décennies de recherche ratée, il est temps de remplacer ce modèle par une perspective traumatisante, comme décrit ci-dessus. Je partage leur point de vue selon lequel le paradigme biomédical a complètement échoué. Maintenant, avec certains des plus grands psychiatres américains admettant que les diagnostics psychiatriques ne sont pas valides, que nous n'avons pas réellement trouvé les gènes défectueux ou dysfonctionnements du cerveau, et que les médicaments peuvent réellement aggraver les résultats, il peut être sur le point de s'effondrer.
"Un jour, la science, ou la protestation des survivants, ou les deux, décideront du problème une fois pour toutes. En attendant, dans un esprit de vouloir trouver une solution viable, je suggère que nous ayons une conversation avec les utilisateurs de services de la sorte: «Certaines personnes appelleraient vos expériences bipolaire / schizophrénie / trouble de la personnalité, mais nous n'avons actuellement aucune preuve qu'il y a vraiment une telle maladie. Cela signifie que les médicaments ne sont pas mieux compris comme traitement d'une maladie, même si cela peut être utile. D'autres personnes soutiennent qu'il est préférable d'essayer de comprendre vos sentiments en fonction de ce qui vous est arrivé, sans utiliser ces étiquettes. C'est votre choix quant à la façon dont vous préférez voir vos problèmes. Qu'est-ce qui vous ferait le plus de sens? '"
"Je suggère que dans notre état actuel d'incertitude, c'est la seule position intellectuellement, professionnellement et éthiquement respectable à prendre. Il ne s'agit pas de licencier des psychiatres ou d'abandonner des médicaments. Cela exige simplement que nous soyons honnêtes au sujet de la situation dans laquelle nous nous trouvons et que nous offrons aux utilisateurs de services des choix véritablement éclairés. Est-ce un compromis qui nous permettra d'aller de l'avant ensemble?
Merci, Lucy. Nous avons beaucoup plus d'accord que d'abord, mais nous ne sommes pas d'accord sur l'importance.
Nous sommes d'accord sur le fait que l'adhésion stricte à un modèle réductionniste, biomédical, de la science du cerveau est simpliste, survendu, manque les facteurs psychologiques et sociaux toujours importants impliqués dans la création de problèmes émotionnels, et limite et mauvais pour les patients.
Nous sommes d'accord que toute détresse mentale doit être comprise dans le contexte de la psychologie de la personne, des facteurs de stress passés et actuels, et des soutiens sociaux (ou leur absence).
Nous sommes d'accord sur le fait qu'il existe de nombreuses façons différentes de comprendre et de gérer les difficultés émotionnelles et qu'une concurrence acharnée entre elles n'est pas utile.
Nous convenons que les limites des connaissances actuelles sur la complexité du cerveau et du comportement exigent l'humilité et la tolérance à l'incertitude.
Mais il y a aussi nos zones de désaccord continu. Je crains que vous ne remplaciez le réductionnisme biologique par un réductionnisme psychosocial également incomplet et potentiellement dangereux pour les patients. La nature humaine englobe l'interaction complexe de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, et la compréhension et le traitement des symptômes psychiatriques exigent une reconnaissance adéquate de chacun. Le modèle biologique a été grandement survendu et les médicaments ont été grandement surutilisés, mais les deux restent essentiels s'ils sont conservés à leur place.
Nous sommes également en désaccord sur le point de savoir si l'effort de neuroscience a échoué. À mon avis, la recherche a énormément réussi à nous aider à comprendre le fonctionnement normal du cerveau et qu'avec le temps, en très petites étapes, cela permettra de mieux comprendre le fonctionnement anormal du cerveau. Nous ne pouvons pas attendre plus de la neuroscience que ce qu'elle peut fournir rapidement, mais nous ne devrions pas négliger son rôle tout à fait.
Je suis également en désaccord avec le fait que notre système actuel de diagnostic psychiatrique peut soudainement être abandonné et remplacé par votre approche psychosociale étroite. Nous convenons tous que les facteurs psychosociaux sont importants dans l'apparition de tous les symptômes, mais vous n'avez pas encore traduit cette vérité générale en une méthode spécifique et bien testée. Vous devrez apporter beaucoup de preuves à la table avant de donner des conseils de «changement de paradigme» pour vous engager dans une direction radicalement nouvelle. Au lieu de cela, vos suggestions sont complètement non testées et non testées – un appel utile à la recherche future, mais pas des motifs légitimes pour un changement radical dans la pratique clinique courante. Tout nouveau système de «changement de paradigme» du traitement des patients nécessite un examen minutieux des risques avant qu'il ne soit prêt pour la prime time.
Mes longues expériences de travail sur la méthode DSM de diagnostic psychiatrique m'ont rendu (peut-être plus que quiconque) extrêmement conscient de toutes ses limites, de ses points faibles et de ses faiblesses – et je les ai soulignés depuis plus de trente ans. Le diagnostic psychiatrique n'est qu'une pièce d'un casse-tête compliqué, mais (avec toutes ses limites) c'est encore un élément utile. Je ne ferais certainement pas confiance à un clinicien qui se limiterait à une application simple du diagnostic DSM, mais je m'inquiéterais également d'un clinicien qui aurait complètement ignoré le diagnostic psychiatrique.
Nous sommes également en désaccord sur le rôle des médicaments psychiatriques. J'ai constamment mis en garde le public et les cliniciens contre l'utilisation excessive de médicaments psychiatriques inutiles pour traiter des problèmes qui ne sont qu'une partie prévisible de la vie quotidienne. Et j'ai toujours été un psychothérapeute pratiquant qui préconise la thérapie comme traitement de première ligne pour les symptômes qui sont de sévérité légère à modérée. Mais pour les problèmes psychiatriques graves, les médicaments sont généralement essentiels – la psychothérapie peut également être d'une grande aide, mais ne suffit pas. Je suis inquiet à l'idée que la médecine ne paraisse qu'optionnelle même à ceux qui en ont désespérément besoin. Cela semble bien sur papier, mais manque la réalité clinique et peut faire beaucoup de mal à ceux qui ne vont pas aller mieux sans elle.
Le modèle bio / psycho / social intégré a une longue tradition et reste le meilleur guide de la pratique clinique. Il a toujours été menacé par des réductionnismes qui privilégieraient un composant par rapport aux autres – mais ce trépied interagissant d'approches bio / psycho / sociales est instable et incomplet sans le soutien ferme de ses trois jambes. À mon avis, il est tout aussi erroné d'appeler un «changement de paradigme» prématuré vers la biologie (comme l'ont suggéré DSM et NIMH) ou un «changement de paradigme» vers le psychosocial (comme l'a suggéré le DCP). Un modèle bio / psycho / social intégré est essentiel à la compréhension de chaque patient et à l'unification des professions de la santé mentale.
Et nous avons certainement besoin d'être unis. Les soins de santé mentale sont terriblement désorganisés et gravement sous-financés, en particulier (mais pas exclusivement) aux États-Unis. Je pense que nous devrions trouver une voix unifiée pour plaider en faveur de meilleurs soins, ne pas être distraits par les débats sur la suprématie du paradigme – d'autant plus que les trois paradigmes sont absolument nécessaires.
