Ce qui suit est un blog live de ma présentation à Galway, en Irlande, incluant des éléments de mon prochain livre avec Zach Rhoads, Dépendance dépassée: avec le sens commun au lieu du traitement «par la maladie».
Des traitements et des stratégies de réduction des méfaits tels que le MAT à long terme et la réduction des prescriptions d’analgésiques ont été acceptés dans tous les domaines, de l’AMA et de l’Institut national de lutte contre l’abus des drogues (NIDA) et d’autres défenseurs de la toxicomanie en tant que maladie auprès d’éminents groupes de réduction des méfaits.
Pourtant, ces approches dites de réduction des méfaits n’ont pas réussi à endiguer la vague de décès dus à la drogue. Leur échec est dû au fait qu’ils identifient et traitent la dépendance comme une maladie du cerveau à traiter médicalement. Rien n’indique que l’échec de cette perspective provoque ou entraînera un changement de mentalité chez les acteurs dominants. Ils ne peuvent tout simplement pas.
Lors de mes récentes présentations, j’ai commencé par avertir le public que je saperais toutes ses convictions fondamentales concernant la toxicomanie – mais que si cette perspective semblait alarmante, ils ne devraient pas s’inquiéter. Ils ne changeraient pas leur façon de penser, quelles que soient les preuves que j’ai présentées, même si le fait de ne pas le faire avait pour conséquence de faire monter en flèche le taux de mortalité liée à la drogue.
J’ai commencé à parler à Galway devant le groupe de travail sur les drogues et l’alcool de la région occidentale (Irlande) en établissant quatre critères permettant de déterminer les vérités de la toxicomanie: logique du sens commun, preuves, expérience personnelle et signification. J’ai ensuite confronté huit mythes sur la dépendance importée en grande partie des États-Unis.
Mythe I: Les opioïdes sont la seule cause de la dépendance aux opioïdes
J’ai demandé au groupe de 180 personnes si l’une d’entre elles avait déjà pris un analgésique. Pratiquement toutes les personnes présentes dans l’auditoire ont levé la main. J’ai ensuite demandé si l’un d’entre eux était devenu toxicomane. Personne n’a levé la main.
“N’est-ce pas remarquable?” Demandai-je. «Les opioïdes sont la condition sine qua non de la dépendance. Des experts comme Sam Quinones dans son best-seller Dreamland expliquent en détail comment la molécule opioïde enveloppe les récepteurs du cerveau et du système nerveux, capturant même les toxicomanes les plus résilients. Pourtant, pas une seule personne ici exposée à cette molécule n’est devenue dépendante. POURQUOI n’êtes-vous pas devenu accro?
J’ai eu moins de réponses – aucune – que je ne l’avais espéré. Je poussai plus loin: «La question fondamentale de savoir qui devient toxicomane n’est-elle pas fondamentale? Avez-vous aucune idée de la raison pour laquelle aucun de vous n’est devenu accro? ”
Un homme a finalement dit: «J’ai arrêté de prendre l’analgésique lorsque ma douleur s’est dissipée.”
«Vous voulez dire que les gens cessent de prendre des analgésiques quand ils ne ressentent plus de douleur?» J’ai réagi avec une incrédulité factice.
C’est tout ce que j’ai eu. Plus tard, mon hôte à la conférence, Liam O’Loughlin, m’a raconté au dîner comment il s’était fait très mal à la main, mais avait cessé de prendre le puissant opioïde et anti-inflammatoire qu’il avait reçu en l’espace de trois jours. «Je n’aimais pas devenir groggy à deux heures de l’après-midi.» En d’autres termes, il avait d’autres problèmes à régler par la narcose et il n’était donc pas enclin à savourer les effets des médicaments.
De retour à mon interaction avec le public, j’ai demandé: «Alors, pourquoi alors croyez-vous que les opioïdes sont des agents spéciaux de dépendance auxquels tout le monde doit succomber? Après tout, ni vous ni personne que vous connaissez – si ce public est typique de vos connaissances – êtes devenu accro quand ils ont consommé un opioïde. ”
J’ai proposé au public mon explication en un mot pour expliquer leur résistance à la dépendance aux opioïdes – leur “connectivité”. Ils avaient trop de points de contact avec la vie pour leur permettre de sombrer sous les effets de la drogue; au lieu de cela, ils ont trouvé que le lest du monde qui les entourait devait tenir le cours de leur vie.
Mythe II: Les gens ne peuvent pas renoncer à leurs dépendances
J’ai ensuite demandé au groupe de nommer la toxicomanie la plus difficile à arrêter. Ils ont (correctement) crié «tabac» ou «fumeur».
“Quelqu’un at-il arrêté de fumer ici?”
Un tiers à 40% de l’audience – 60 à 70 personnes – ont levé la main.
«Combien d’entre vous ont compté sur un traitement médical – comme Chantix ou une gomme à la nicotine – pour arrêter?
Trois ou quatre personnes ont levé la main – soit 5% des personnes qui ont cessé de fumer.
Il y avait le grondement habituel que les cigarettes ne sont pas «vraiment» addictives, inversant des décennies d’histoire de la toxicomanie parce qu’elles ne modifient pas l’esprit. En fait, sur la base des preuves fournies par la vaste étude NESARC sur le rétablissement de la dépendance à une substance, le tabagisme était le moins probable et le plus lent à envoyer:
Les estimations de probabilité cumulative sur la durée de vie de la rémission de la dépendance étaient de 83,7% pour la nicotine, 90,6% pour l’alcool, 97,2% pour le cannabis et 99,2% pour la cocaïne. La moitié des cas de dépendance à la nicotine, à l’alcool, au cannabis et à la cocaïne ont été renvoyés environ 26, 14, 6 et 5 ans après le début de la dépendance,
«Étant donné que le tabagisme est la toxicomanie la plus difficile à arrêter, n’avez-vous pas simplement réfuté dans votre vie les deux opinions reçues sur la toxicomanie; D’abord, les opioïdes créent une dépendance irrésistible, et dans ce cas, un traitement est nécessaire pour vaincre la dépendance? ”
Mythe III: l’Amérique est à l’avant-garde de la réflexion sur la dépendance et de la gestion de celle-ci
«La raison pour laquelle je pose ces questions est que vos idées sur la dépendance, qui proviennent en grande partie d’Amérique, contrôlent votre pensée. Pourtant, à quel point diriez-vous que nous nous débrouillons face à la dépendance aux États-Unis? »
J’ai ensuite présenté le tableau des décès de drogue par le NIDA aux États-Unis jusqu’en 2017: Comme je l’ai résumé: «L’année dernière, le nombre de décès de toutes les catégories de drogue a culminé aux États-Unis: opioïdes synthétiques, héroïne, opioïdes naturels, cocaïne et méthamphétamine. En fait, ils ont laissé de côté une autre catégorie majeure de drogues pour laquelle c’était le cas: les benzodiazépines. »
Mythe IV: La pilule continue de causer l’épidémie de drogue actuelle en Amérique
«Pourquoi est-ce arrivé? Avant de répondre à cette question, veuillez noter que les décès ont commencé à exploser en 2012-13. Savez-vous ce qu’il est advenu des prescriptions d’analgésiques depuis ce temps? Ils ont chuté.
Trois personnes ont ensuite donné la même explication à cette augmentation insidieuse du nombre de décès dus à la drogue – celle qui a le plus de poids en Amérique – “les fabricants de médicaments poussent les médicaments contre la douleur et les médecins les prescrivent trop.”
J’ai répondu avec scepticisme: «La surprescription d’opioïdes explique pourquoi le nombre d’ordonnances a chuté de façon spectaculaire, et pourtant, le nombre de décès dus à la drogue, quelle que soit sa nature, s’est accéléré – vraiment?
Enfin, une femme a répondu que les gens se tournaient vers les drogues illicites quand ils ne se faisaient pas prescrire des analgésiques.
J’ai répondu que c’était une réponse logique et vraie, car prendre des drogues dans la rue était toujours plus meurtrier que de prendre des drogues sous surveillance médicale. Mais j’ai ajouté que ce n’était pas une explication suffisante des décès dus à la drogue, qu’il s’agisse de stimulants ou de tout un éventail de médicaments dépresseurs-analgésiques qui montent en flèche.
Mythe V: Les groupes de santé publique et de lutte contre la toxicomanie sont motivés par le succès décisif de la lutte contre la toxicomanie
Mais revenons à mon affirmation selon laquelle personne ne changerait d’avis à cause de la logique, des preuves, de l’expérience et du manque d’efficacité de nos efforts pour lutter contre la toxicomanie et la mort, ce que mon public n’était pas prêt à faire.
Alors, qu’en est-il des décideurs? J’ai cité le responsable du groupe de travail de l’AMA sur les opioïdes, le Dr Patrice Harris.
Reconnaissant qu’entre 2013 et 2017, les ordonnances d’opioïdes ont diminué de 22% dans l’ensemble du pays, a déclaré le Dr Harris: «Bien que ce rapport de suivi montre le leadership et les actions des médecins pour aider à inverser l’épidémie [en limitant les ordonnances], plus de 115 les États-Unis meurent chaque jour d’une cause liée aux opioïdes. ”
En d’autres termes, les médecins se débrouillaient à merveille, même si les décès dus aux opioïdes et autres drogues continuaient de croître. D’après les remarques du Dr Harris, la voie à suivre était clairement de permettre aux médecins de redoubler d’efforts pour réduire les ordonnances d’analgésique.
Comment pourrais-je reprocher à mon public de ne pas accepter la logique, les preuves, l’expérience et le manque d’efficacité en tant que stimulants pour redéfinir la dépendance et comment y réagir lorsque le principal corps médical américain refuse de le faire?
Mythe VI: Toutes les personnes sont également sensibles à la toxicomanie
Je me suis ensuite tourné vers un mythe populaire introduit en Irlande dans une migration inverse: cette dépendance est «un destructeur de l’égalité des chances». Tel est le fantasme voulant que les nantis sur le plan socioéconomique deviennent dépendants des opioïdes aussi facilement que les pauvres et les sans-droits.
J’ai cité une étude approfondie réalisée par le Dr Rahul Gupta, commissaire chargé de la santé en Virginie occidentale, qui a examiné tous les décès liés à la drogue dans son État, une maladie qui mène de loin le pays aux décès liés aux opioïdes. Gupta a trouvé un modèle scandaleusement répandu pour de tels décès: «Si vous êtes un homme âgé de 35 à 54 ans, n’ayant pas terminé ses études secondaires, vous êtes célibataire et avez travaillé dans une industrie de cols bleus, très gros risques de surdose ».
J’ai demandé au groupe ce que cela signifiait que les personnes mourantes étaient presque toujours plus âgées que jeunes: «Ces décès sont-ils dus à une surdose de drogue, qui serait plus probable pour les utilisateurs jeunes et naïfs? Ce profil nous indique plutôt que ceux qui sont en train de mourir sont des personnes isolées faisant partie de la société et qui souffrent depuis longtemps d’une dégradation de leur santé physique et spirituelle. ”
En fait, d’autres sources de données ont mis en évidence cette association profonde entre la mortalité liée à la drogue, la classe sociale et l’éducation, à savoir: «les décès sont devenus de plus en plus concentrés chez les personnes moins instruites, en particulier chez les Blancs non hispaniques».
«Pourquoi, ai-je alors demandé, insistons-nous pour ignorer ce profil? Parce que cela nous permet de croire au premier mythe, à savoir que les drogues elles-mêmes sont à l’origine de la toxicomanie, ce qui a pour avantage de supprimer pour la société tout besoin d’examiner et d’améliorer les conditions de vie des personnes les plus exposées à la dépendance et à la mort. Et, franchement, nous ne semblons pas trop nous préoccuper de la mort de ces personnes. Nous ne nous inquiétons que des nôtres.
La solution facile que nous recherchons au lieu de faire face à la réalité consiste à dire que la dépendance est un problème médical. Shane Butler, professeur émérite de sociologie à la Trinity University et Pauline McKeown, PDG de Coolmine TC à Dublin, ont unifié le propos: tout traitement de la toxicomanie doit comporter une approche holistique. qui tient compte des éléments humains essentiels de la santé, du logement, de la raison d’être (comme par le biais de l’éducation et du travail) et de la communauté. Et ce sont ces choses que mon programme de processus de vie en ligne pour les adresses de dépendance.
En ne le faisant pas, et en nous concentrant sur un mécanisme cérébral imaginé pour rendre compte de la dépendance, un mécanisme que les neurosciences n’ont pas seulement découvert, mais que la recherche indique qu’il est impossible d’exister, nous avons perdu toute chance d’aider les populations les plus vulnérables.
Mythe VII: La MAT est la solution à la mortalité liée à la drogue
Ce qui nous ramène à l’asservissement de réformateurs de la politique en matière de drogue, même supposés radicaux, qui achètent le modèle, le crochet et le plomb médical – en proposant notamment le traitement médical assisté par la médecine, comme remède contre la dépendance. Le MAT remplace les opioïdes de rue pour les usagers de drogues illicites par du Suboxone, de la buprénorphine ou de la méthadone, prescrits au préalable.
Et s’il est vrai que les personnes sous traitement médical pour stupéfiants risquent moins de mourir, cette substitution ne répond en rien à leur dépendance, les laissant perpétuellement vulnérables aux rechutes et aux crises liées à la drogue lorsqu’elles quittent leur régime de médicaments.
En fait, les réformateurs en matière de drogue et les organismes traditionnels affirment maintenant que la MAT mettrait fin à notre crise de la drogue si ce n’était pas le cas, en raison de la malheureuse difficulté d’administrer la MAT en milieu rural. Néanmoins, selon une étude portant sur dix des principaux opioïdes, «l’usage d’opioïdes sur ordonnance a atteint un sommet en 2011 et a rapidement diminué depuis. . . Mais la buprénorphine a résisté à la tendance en étant le seul opioïde à avoir augmenté. ”
Et ce sont les plus grandes villes américaines – celles qui bénéficient le plus des options MAT – qui connaissent la plus forte augmentation de décès par opioïdes (en l’occurrence en raison de l’héroïne et du fentanyl, et autres), équilibrant ainsi les conclusions de Gupta et d’autres L’épidémie d’opioïdes est concentrée dans les régions blanches et pauvres des États-Unis. Avec ses deux populations vulnérables, noir et blanc, un échec lamentable est le compagnon constant de nos «meilleurs» efforts dans le domaine de la toxicomanie.
Mythe VIII: Une approche médicale de la toxicomanie est efficace car elle supprime le pouvoir humain comme facteur
J’ai terminé mon exposé en notant que «le modèle essentiel du modèle de rétablissement fondé sur la santé, le domicile, la raison d’être et la communauté – créé à l’aide de la SAMHSA (surveillance des chercheurs en santé mentale et en toxicomanie) – est essentiel. de l’agence personnelle: «La récupération est axée sur la personne. L’autodétermination et l’autodétermination sont les fondements du rétablissement, car chaque personne définit ses propres objectifs de vie et conçoit son propre cheminement pour atteindre ces objectifs. ‘”
Et rien ne réfute l’agence personnelle comme le prétendu modèle médical selon lequel la toxicomanie est une maladie qui envahit l’extérieur de la personne, point de vue défendu depuis des décennies par l’Institut national de lutte contre les toxicomanies. Défendant la position du gouvernement auprès des administrations démocrates et républicaines, le NIDA définit la toxicomanie comme «une maladie chronique récurrente caractérisée par la recherche compulsive de drogue… Elle est considérée comme un trouble du cerveau». C’est aussi le point de vue sur lequel les principales organisations de réforme de la drogue se basent désormais. leurs «meilleures» pratiques, telles que MAT. Et personne aux prises avec une position de force ou de défense des politiques aux États-Unis ne semble se rendre compte des conséquences négatives de cette approche, ni s’en soucier.
Contrairement à la NIDA, la toxicomanie est un trouble de la vie et de l’expérience vécue des êtres humains, dont le remède est que les personnes doivent développer le sens d’une action personnelle au sein d’un environnement et d’une communauté favorables. À moins que et jusqu’à ce que nous reconnaissions et abordions la dépendance sous cet angle, nous ne renverserons jamais son emprise mortelle sur l’Amérique et ses citoyens les plus vulnérables.
Dans l’édition du 4 décembre du NYRB, Marcia Angell, professeur au Harvard Medical School et ancienne rédactrice en chef du NEJM, s’est adressée à l’Amérique, «Opioid Nation». Angell a passé en revue quatre livres, Pain Killer, Dope Sick, American Overdose et American Fix. . Elle a trouvé que tous étaient inadéquats pour expliquer les 72 000 décès et plus de drogue des États-Unis en 2017 – les trois premiers parce que leur compte de «piluliers» (Myth IV) échouait et le quatrième parce qu’il s’appuyait sur la «maladie» provoquant une dépendance de l’auteur comme explication. . (Notons qu’Angell est un critique de l’industrie pharmaceutique.)
Angell est particulièrement soucieux de réfuter l’idée selon laquelle la disponibilité de médicaments, plutôt que la demande de médicaments parmi les Blancs désillusionnés, est la cause de notre épidémie (Mythe VI). Au lieu de cela, elle croit: «Tant que notre pays tolérera le fossé qui sépare les riches et les pauvres et ne parvient même pas à prétendre répondre aux besoins les plus élémentaires de nos citoyens, tels que les soins de santé, l’éducation et les soins de l’enfant, vouloir consommer de la drogue pour s’échapper. ”
L’Amérique manque à ce constat: «pour mettre fin à l’épidémie de décès par désespoir, nous devons cibler les sources du désespoir», mais Angell incarne également nombre des mythes de la dépendance. Elle considère que la consommation de drogue – aussi universelle qu’elle soit – soit le résultat du désespoir (Mythe I). Ce n’est pas plus vrai que de dire que boire de l’alcool, faire du shopping, jouer à des jeux vidéo ou utiliser un téléphone portable, le sexe ou l’amour sont des signes de désespoir.
La dépendance, et non ses diverses manifestations dans des activités qui peuvent ou non être utilisées de manière addictive, est un signe de désespoir.
