Dites-nous encore pourquoi nous avons besoin de jeunes
"Cela ne fonctionne que si les jeunes se présentent", a déclaré Bill Clinton l'autre jour. Il expliquait ObamaCare.
Sur la surface c'est une chose étrange à dire. L'assurance-maladie semble fonctionner très bien sans beaucoup de jeunes. Bien sûr, il a besoin des impôts des jeunes. Mais personne n'a jamais dit que les jeunes ont besoin d'acheter dans l'assurance-maladie ou cela ne fonctionnera pas. Quel est si spécial à propos d'ObamaCare?
Pour comprendre cela, nous devons revenir à la case départ.
L'une des choses étranges sur le marché de l'assurance maladie est que presque aucun d'entre nous ne voit jamais un prix réel. Plus de 90% des personnes bénéficiant d'une couverture privée l'obtiennent par l'intermédiaire d'un employeur. En moyenne, les employeurs paient environ les trois quarts du coût et la part restante est la même pour tous les employés, indépendamment des coûts de santé attendus.
Dans la plupart des États, les seules personnes qui font face à des primes réelles sont dans le «marché individuel», où les individus et les familles paient pour l'assurance de leurs propres poches. Pourtant, la Loi sur les soins abordables (ObamaCare) interdira la tarification des risques individuels (souscription médicale) d'ici la fin de l'année. L'assurance maladie est donc très différente de toutes les autres formes d'assurance.
Dans les autres marchés d'assurance, une personne nouvellement entrée dans un pool d'assurance sera facturée une prime qui reflète le coût et le risque que l'individu apporte à la piscine. En ce qui concerne l'assurance-vie, l'assurance-invalidité, l'assurance habitation et, pour l'essentiel, l'assurance-accident automobile, vous payez pour ce que vous obtenez.
D'ailleurs, cette pratique fonctionne plutôt bien.
Lorsque les primes reflètent les coûts prévus, les gens paient essentiellement leur propre chemin. Quand cela arrive, peu importe qui choisit d'acheter une assurance et qui choisit de s'auto-assurer et de supporter le risque lui-même. Avec l'assurance-vie, par exemple, vous pouvez avoir des piscines avec beaucoup de personnes âgées; ou des piscines avec beaucoup de jeunes. Vous pouvez avoir des piscines avec beaucoup de personnes à haut risque de mourir; ou piscines avec beaucoup d'inscrits à faible risque. Ou vous pouvez avoir des combinaisons de tous ceux-ci.
À quand remonte la dernière fois que vous avez entendu quelqu'un dire que l'assurance-vie ne fonctionnera pas à moins que nous mandatons son achat? Ou que le marché de l'assurance-vie s'effondrera à moins de convaincre beaucoup de jeunes gens en bonne santé de l'acheter? Avez-vous déjà entendu parler d'une compagnie d'assurance-vie qui dépense des millions de dollars pour des stars du rock, des icônes du sport, des bibliothécaires et des associations civiques locales pour demander aux jeunes d'acheter le produit?
Pourquoi les choses sont-elles si différentes sur le marché de l'assurance maladie? Parce que sur ce marché, les primes sont réglementées et que la réglementation est complètement dominée par l'idée qu'il est injuste d'imposer des primes réelles. En fait, la croyance la plus répandue est que tout le monde devrait payer la même prime pour l'assurance maladie, même si le coût de santé attendu de chacun est différent de celui des autres.
Il n'est pas facile de dire d'où vient cette idée, ou pourquoi elle est si largement répandue. La communauté des politiques de santé dégage souvent une mentalité de troupeau. Une fois qu'une idée est acceptée, elle a tendance à être répétée encore et encore – jusqu'à ce qu'on arrive à un point auquel personne ne peut se souvenir exactement pourquoi l'idée a été proposée en premier lieu.
Une raison pour laquelle cette question est soudainement devenue un sujet de discussion dans la blogosphère et dans la communauté des politiques publiques est qu'ObamaCare a été vendu au public à des conditions trompeuses. Lorsqu'il a fait campagne pour la présidence en 2008, Barack Obama a laissé entendre que sa réforme de la santé avait été conçue uniquement pour aider les personnes qui ne pouvaient pas se le permettre. Tout le monde allait être laissé seul. ("Si vous aimez le plan de santé que vous avez, vous pouvez le garder.")
Puis, à la veille de l'adoption de la loi, l'attention s'est portée sur le petit nombre de personnes (très peu, semble-t-il) qui se voient refuser une protection en raison d'une affection préexistante. Au dernier recensement, il y a environ 107 000 inscrits dans des pools de risques nouvellement créés à cause de ce problème.
Mais ce n'est que très récemment que le chroniqueur Paul Krugman du New York Times et d'autres ont expliqué que ObamaCare ne fonctionnerait pas à moins que le gouvernement contrôle les primes payées par tout le monde dans tout le pays! Personne n'a jamais dit cela pendant la campagne présidentielle ou pendant le débat du Congrès. En ce qui concerne le grand public, c'est une toute nouvelle idée.
Il y a un autre moyen par lequel la réglementation gouvernementale a fait en sorte que l'assurance maladie est différente. Fondamentalement, l'assurance indemnité n'existe plus. Ce que nous appelons l'assurance maladie est vraiment un régime de santé. C'est une entité qui contrôle les soins auxquels vous avez droit et qui peut les offrir. Lorsque vous choisissez un régime d'assurance-maladie, vous ne choisissez pas seulement une entité qui paiera vos frais médicaux. Vous choisissez également un réseau de médecins et d'hôpitaux et un ensemble de protocoles qui déterminent comment la médecine sera pratiquée.
Voici pourquoi cela compte. Lorsque les primes sont réglementées de sorte qu'elles ne peuvent refléter les coûts prévus, quatre choses se produiront:
[BTW, ajustement des risques dans les échanges ObamaCare peut effectivement surpayer pour certains types de maladies chroniques, les rendant plus attrayant pour les plans de santé que les personnes en bonne santé. Mais à chaque fois qu'il y a une fixation des primes hors marché et un ajustement artificiel des risques, le revenu total d'un inscrit particulier est presque certain d'être faux – dans un sens ou dans l'autre.]
Il y a quelque chose d'autre qui a tendance à se produire dans un marché de l'assurance où personne ne paie une vraie prime. Si vous avez des problèmes et avez besoin d'aide, vous êtes susceptible de découvrir que la compagnie d'assurance est à peu près aussi accommodante que le ministère des Véhicules automobiles. Traiter avec un fournisseur qui ne veut pas de votre entreprise peut être désagréable. Lorsque vous appelez, vous êtes mis en attente. Ou vous ne parvenez jamais à parler à une personne réelle en premier lieu. Vous êtes transporté d'un bureau à l'autre, enfoui dans un réseau complexe de bureaucratie et de paperasserie qui semble intentionnellement conçu pour ne pas répondre à vos besoins. (Voir un post précédent sur mon blog sur le paiement des soins médicaux.)
[Je sais ce que tu penses. C'est ainsi que les compagnies d'assurance traitent déjà tout le monde! Oui, mais il y a une raison à cela. Dans un monde où les forces du marché ont été complètement supprimées, toute personne qui appelle fréquemment une compagnie d'assurance maladie est probablement quelqu'un qui a beaucoup de problèmes de santé, payant une prime bien en deçà du coût de ses soins, qui est prima facie souhaite qu'il n'a pas eu à traiter avec.]
Alors, comment devrait fonctionner le marché de l'assurance maladie? Il devrait intégrer deux fonctionnalités:
Dans un tel monde, les plans de santé seraient en concurrence pour le patronage des malades tout aussi vigoureusement qu'ils sont en concurrence pour les sains. Très probablement, les plans de santé se spécialiseraient – avec des plans découpant des marchés tels que le cancer ou les soins pour diabétiques. Au lieu de courir à partir de problèmes, les assureurs considéreraient les maladies courantes et coûteuses comme des opportunités entrepreneuriales – tout comme nous observons dans d'autres marchés.
L'assurance de changement de l'état de santé n'existe pas aujourd'hui et n'est pas envisagée sous ObamaCare. Mais nous en avons besoin. Si les fournisseurs de soins médicaux doivent avoir de bonnes incitations, nous devons permettre une telle assurance et l'encourager.
[Cross-posté au Blog de la politique de santé de John Goodman]
