Un critique du DSM, Andrew Hinderliter, a envoyé ce courriel percutant en remettant en question la sagesse de la décision la plus fondamentale que nous avons prise en préparant le DSM IV, soit notre objectif de maintenir le système stable. "Un problème avec votre approche conservatrice de la nosologie psychiatrique, c'est que ce grand-père dans le bon et le mauvais et ne fournit aucun moyen de changer les parties vraiment mauvaises du système. Incontestablement, il y a des choses dans DSM qui ne pourraient pas passer une analyse de risque-bénéfice (la section de Paraphilia est un exemple).
Dans un courriel précédent, vous avez donné l'explication suivante de sa présence continue dans DSM IV: «Je pense qu'ils sont là uniquement à cause de l'histoire et de l'inertie, mais ce sont des forces puissantes». Très probablement, la force la plus puissante de l'inertie diagnostique en nosologie psychiatrique au cours du dernier demi-siècle a été l'approche fortement conservatrice du changement diagnostique que vous avez vous-même choisi de mettre en œuvre dans le DSM-IV.
Une approche conservatrice du changement diagnostique a beaucoup à dire à ce sujet, mais dans tous les arguments à propos de cela, j'ai l'impression qu'il y a un éléphant dans la salle concernant les diagnostics beaucoup plus difficiles à justifier. Je n'ai aucun doute que vous y avez déjà pensé, mais j'étais simplement curieux de savoir ce que vous en pensiez.
En effet, j'ai déjà pensé et blogué à ce sujet. Ma réponse précédente la plus complète à la question peut être accédée à http://alien.dowling.edu/~cperring/aapp/bulletin.htm (voir particulièrement les commentaires par Pierre, Piasecki, Kinghorn, Waterman, Cerullo, et Porter, et Ghaemi – et mes réponses à eux). Mais Andrew Hinderliter a soulevé le problème le plus clairement et a tout à fait raison d'identifier cet important paradoxe et faiblesse dans mes arguments en faveur d'une approche conservatrice du diagnostic psychiatrique.
Pour éviter que le système de diagnostic ne se développe de manière extravagante, nous avons établi des seuils extrêmement élevés pour le changement de DSM IV. Des preuves scientifiques substantielles étaient nécessaires pour les changements dans l'une ou l'autre direction – ceux qui ajouteraient à la portée du système, mais aussi ceux qui seraient soustraits de cela. La raison en était que sans des seuils scientifiques clairs et élevés, les changements seraient arbitraires, déstabilisants et soumis à des caprices personnels.
Cette exigence a en effet permis l'antériorité des décisions prises précédemment qui n'auraient pas satisfait aux normes pour de nouvelles suggestions. Bon nombre des conditions du DSM 4 ont fait l'objet de trop peu d'études de recherche pour justifier l'élimination progressive, étant donné notre seuil élevé de changement dans les deux sens.
Nous aurions pu adopter une approche différente, en refusant de respecter les conditions DSM IIIR déjà incluses, à moins de pouvoir faire ses preuves en utilisant les nouvelles règles plus strictes. Les avantages d'avoir un système de diagnostic mince mais solide ont dû être mis en balance avec les risques inconnus et les inconvénients de faire une rupture aussi radicale avec les traditions de diagnostic de longue date.
Vous pourriez argumenter l'affaire de toute façon. Nous avons décidé de jouer la sécurité et la prudence. Cela a laissé quelques conditions problématiques dans DSM IV – en particulier la section Paraphilia. Mais perturber le système par des coupes drastiques aurait probablement causé d'autres conséquences inquiétantes. Notre attitude était en cas de doute, restez immobile et faites le moins de mal. Cependant, un cas plausible peut être fait que le système avait besoin de plus d'élagage et que nous étions trop timides.
