Pourquoi sommes-nous fascinés par les procédures? Par exemple, des processus de vérification de plus en plus détaillés, chronophages et restrictifs existent dans les établissements de soins de santé, mais le nombre de «défaillances» systémiques continue sans faiblir et pourrait même augmenter. Pourquoi?
Il y a une expression facétieuse d'un certain type de point de vue chirurgical, souvent même cité par les chirurgiens contre eux-mêmes: «l'opération a été un succès, mais malheureusement le patient est mort». La plupart des chirurgiens ont, dans mon expérience, une solide expérience pratique, et comme nous, nous considérons probablement une telle évaluation détachée et abstraite, bien qu'elle ait un sens évident, intrinsèquement ridicule.
Mais il y a une version de cette pensée qui est devenue inquiétante, la médecine, la chirurgie et la psychiatrie ont eu une culture managériale étrangère: «les procédures ont été correctement suivies, mais malheureusement …» Notre sens du ridicule a cessé de nous alerter ici . Pourquoi? Chaque fois qu'une calamité survient, il y a un pieux espoir que l'on ne «pourra plus jamais se reproduire». Plus de procédures sont inventées et sont surveillées de plus près. Pourtant, le nombre d'incidents indésirables ne montre aucun signe de ralentissement.
Pourquoi sommes-nous si memerised par la suite des procédures?
Regardons d'abord les affaires de la chirurgie elle-même – ou d'ailleurs de fournir de bons soins en tant que médecin ou psychiatre. Au cœur se trouve la différence entre une compétence vivante et le recours à un ensemble de procédures.
Dreyfus et Dreyfus ont différencié 5 niveaux de compétences ( Mind Over Machine: le pouvoir de l'intuition humaine et de l'expertise à l'ère de l'informatique ), qui pourraient être qualifiés de «novice», «débutant avancé», «compétent», «compétent» et 'expert'. Pour atteindre les trois premières étapes sur la voie d'une véritable expertise – dans la mesure où «compétente» – une attention consciente aux règles et procédures est nécessaire et même utile.
Cependant, pour atteindre l'étape suivante, la «compétence» avec laquelle une véritable expertise commence, il faut se détourner de la planification consciente délibérée et des procédures standardisées et routinières. Au lieu de cela, il faut développer une capacité à voir les situations de manière holistique plutôt qu'en termes d'un seul aspect à la fois. Une appréciation de l'importance des exceptions et des écarts par rapport à une norme fictive, ainsi que des interactions entre les différentes composantes, signifie que les maximes peuvent toujours servir de guide, mais seulement en notant que leur signification change lorsque la situation change .
Dans la dernière phase, le véritable expert ne peut plus s'appuyer sur des règles, des lignes directrices ou des maximes, mais doit plutôt avoir une compréhension intuitive basée sur une profonde compréhension tacite. Une approche analytique ne peut être adoptée que dans des situations sans précédent, lorsque des problèmes surviennent, et seulement alors quand il y a le temps de le faire. Le véritable expert – celui qui, comme le mot l'indique, tire sa compétence de l'expérience, et non d'un ensemble de règles – doit avoir converti des règles explicites en intuitions implicites.
Qu'est-ce que cela a à voir avec les «événements fâcheux» médicaux, comme ils sont maintenant désignés?
Comme souvent, la question cruciale est la nature de l'attention portée au monde. Nous semblons utiliser notre cerveau pour payer une sorte d'attention au détriment de l'autre, dans certains cas à l'exclusion virtuelle de l'autre. Et le genre d'attention que nous payons au monde change ce que nous y trouvons – des changements même, comme je le dis dans Le Maître et son émissaire , ce qu'il y a à trouver. Cela peut être le choc entre les règles d'une culture de gestion bureaucratique et la compétence et le jugement nés de l'expérience. Mais il peut aller plus loin que cela, et nous montrer quelque chose sur la façon dont nous changeons la façon dont nous utilisons notre cerveau.
Tout d'abord, les procédures, les règles, les algorithmes encouragent tous un examen partiel du monde. Cet examen est également inévitablement séquentiel. En d'autres termes, spatialement et temporellement, il est enclin à fragmenter la compréhension de ce qui se passe dans son ensemble. Il encourage une situation où il est possible de cocher les parties d'un éléphant comme étant présentes et correctes sans rien dire sur la façon dont ils travaillent ensemble, et si l'éléphant est subtilement écoeurant d'une maladie insidieuse. En milieu hospitalier, cela signifie qu'il y a plus d'attention à savoir si une chose est présente – oui ou non – qu'à la nature plutôt moins saisissable, mais tout à fait importante, de son fonctionnement. Sur le «quoi», pas le «comment». Cela signifie que l'attention est concentrée étroitement sur une chose, puis sur une autre, et non sur l'image plus large, où quelqu'un se reculant et utilisant son intuition basée sur l'expérience peut voir qu'il y a un problème systémique ici.
Deuxièmement, cela rend la représentation d'une chose plus importante que la chose elle-même. L'accomplissement d'un critère sur un morceau de papier devient plus significatif que la situation du monde réel, puisque le critère vient à l'encontre de la situation réelle, et le plan de concentration passe du monde lui-même au morceau de papier. C'est un peu comme la mise au point, pas sur la vue à travers une fenêtre, mais sur la vitre à travers laquelle on la voit. Cela ne donne pas la priorité à ce qui est réellement présent – mais à ce qui est présenté de nouveau – littéralement «présent à un stade ultérieur», après un traitement, et sous une forme modifiée, comme si nous prenions une carte pour le terrain auquel elle se réfère. . Il en résulte une mentalité où nous nous appuyons sur le fait que la case a été cochée, et ne remarquons pas ce qui est devant nos yeux. Cela peut nous rendre moins attentifs. Cela peut en fait nous rendre aveugle. Et remplir les cases peut prendre tellement de temps que nous en avons moins pour faire ce qui compte vraiment dans le monde au-delà de la feuille de papier.
Troisièmement, cela encourage une attitude curieuse selon laquelle les erreurs se produisent moins souvent, non pas si nous formons bien les gens et leur permettons d'utiliser leur habileté, mais si nous contrôlons au microscope leurs compétences, les rendant ainsi inutiles.
Ces trois aspects de la façon dont nous voyons le monde suggèrent une dépendance excessive de l'hémisphère gauche du cerveau seul. La différence fondamentale entre les hémisphères est la nature de l'attention qu'ils portent sur le monde.
Il est important sur le plan de l'évolution pour les oiseaux et les animaux de combiner deux types d'attention. Par exemple, un poussin a besoin d'une attention étroite pour distinguer, disons, une graine de maïs sur le fond de gravier sur lequel elle repose. C'est une sorte d'attention qui fonctionne bien quand vous savez déjà à quoi vous vous intéressez et que vous ne vous intéressez qu'à cette chose. Dans le même temps, cependant, il a besoin de quelque chose d'apparemment tout à fait incompatible avec cela – une attention ouverte à tout ce qui se passe, alors qu'il est concentré sur ce détail. Sans être capable de faire les deux choses simultanément, cela finira par être le repas de quelqu'un d'autre.
C'est pourquoi les oiseaux et les animaux, comme nous, ont la capacité d'utiliser différemment leurs deux hémisphères – l'hémisphère gauche pour fournir une attention focalisée aux détails et l'hémisphère droit pour voir l'image plus large. Ce faisant, nous avons développé une représentation simplifiée du monde dans l'hémisphère gauche, une «re-présentation» qui, pour cela, a préséance sur la réalité complexe, vivante, moins précise, moins saisissable qui la sous-tend, dont l'hémisphère droit reste conscient.
Donc, l'accent mis sur les parties, pas sur l'ensemble, et sur la présentation plutôt que sur ce qui est présent, tout suggère une confiance excessive dans cette façon de penser. L'hémisphère gauche proritise aussi le général sur le particulier – son but est de créer des catégories générales et d'ignorer l'unique, que l'hémisphère droit est mieux à même de reconnaître. De plus, la combinaison du manque de confiance et de la conviction que tout ira bien si seulement nous pouvons contrôler les choses de plus en plus étroitement caractérise le profil neuropsychologique de l'hémisphère gauche du cerveau, dont le but est de cerner et de contrôler .
C'est bien sûr une fonction très utile, pour des raisons évidentes. Mais c'est à courte vue. Il n'obtient pas la plus grande image. Il est fatalement inconscient de ce qu'il ne sait pas. Donc, il ne peut pas voir pourquoi il continue à mal comprendre ce qu'il examine, et ne peut que recommander plus de ce qu'il a déjà recommandé.
Nous avons besoin de procédures jusqu'à un certain point. Nous avons besoin de contrôles – jusqu'à un certain point. Mais nous devons également lâcher prise à un certain point et permettre à la compréhension plus complexe et intuitive des experts d'avoir son rôle à jouer également. C'est pourquoi nous les avons formés, et c'est pourquoi, si nous pouvons leur faire confiance du tout, nous leur faisons confiance (et si nous ne pouvons pas leur faire entièrement confiance, tout le système tombe en panne). Je ne prétends pas que nous devrions abandonner toutes les tentatives visant à responsabiliser les professionnels. Ils sont aussi capables de corruption, d'arrogance et de déni que n'importe qui d'autre. Bien sûr, il est bon qu'ils devraient être amenés à examiner ce qui se passe dans leur domaine professionnel. Mais la meilleure façon ne peut pas être à travers des règles, des algorithmes et des procédures toujours plus serrés. Cela peut être de tenir les gens plus librement responsables des résultats.
Laissez-moi vous donner un exemple. Je prescris des médicaments pour certains de mes patients. Il y a maintenant des directives sur la façon dont je devrais le faire, et dans quel ordre je devrais essayer les différents médicaments.
Mais c'est manifestement absurde. Les lignes directrices sont basées sur ce qui a été glané à propos des généralités. Mais je n'ai jamais vu un seul patient qui soit une généralité. Ce que je sais, c'est qu'un patient différent – chacun de mes patients – a besoin d'un traitement différent, d'un médicament ou des deux. Et les différences sont des choses qui ne pourraient jamais être démontrées par l'instrument contondant d'un essai clinique, qui peut seulement identifier les différences les plus grossières en termes généraux, et échoue souvent à identifier ce qui est tout à fait évident pour tout clinicien expérimenté. De toute évidence, une telle preuve est notoirement ouverte à la manipulation de diverses manières, de sorte qu'elle ne doit pas être rejetée, ni admise aveuglément comme la meilleure voie vers une bonne compréhension.
Dans l'ensemble, il me semble dans le meilleur intérêt de mes patients d'être tenus responsables des conséquences pour mes patients, mais pas micro-gérés quant à ce que je fais pour eux. De même, cela pourrait effectivement aider à réduire le nombre d '«incidents fâcheux» si, au lieu de se fier aux procédures, nous demandions aux cliniciens d'assumer la responsabilité globale de ce qu'ils font et les obligeaient à rendre des comptes chaque fois qu'ils échouaient.
Bien que j'aie parlé des soins de santé ici, cela fait bien sûr partie d'une image plus large qui s'applique à l'ensemble de la société. Beaucoup d'universitaires, de chercheurs, d'enseignants, de travailleurs sociaux, de policiers et de policières, d'avocats, de gens d'affaires et d'autres reconnaîtront le problème. Ce que j'espère faire ici, ce n'est pas pointer du doigt un problème qui me semble familier, mais montrer pourquoi il est apparu – en s'appuyant de plus en plus sur une seule chose que notre cerveau nous aide à faire, et une façon de concevoir le monde, à l'exclusion presque totale d'une autre manière plus sophistiquée de voir le monde qui a une plus grande approximation de la réalité. Cela pourrait expliquer la constatation par ailleurs paradoxale que, partout, en poursuivant des moyens apparemment rationnels pour atteindre une fin rationnelle, nous finissons, non pas plus près, mais plus loin de notre but.
