Ce ne sont pas des «nouvelles de dernière heure» qu'il y a un mécontentement important des consommateurs à l'égard des régimes PPO de Covered California en raison de la diminution de l'inclusion au réseau. Cependant, il y a un nouveau problème critique avec les plans PPO de la Californie couverte qui n'a pas encore été révélé.
En tant que PDG d'un important centre de traitement des adolescents pour la toxicomanie et la santé mentale à Los Angeles, il est crucial que je reste informé de la couverture de la couverture de Californie pour les plans HMO, PPO et EPO. Je dois être bien informé des primes, des franchises, des co-paiements, des exclusions, des menues dépenses, des exigences d'autorisation préalable, des remboursements en réseau et hors réseau, la liste continue.
Étant donné que l'adhésion ouverte aux régimes d'assurance maladie 2015 par Covered California débute le 15 novembre 2014 et se termine le 15 février 2015, je souhaite que mes clients comprennent clairement ce que signifie l'achat d'un régime d'assurance santé avec Silver Covered California. De nombreuses familles ont du mal à trouver une couverture de soins de santé abordable et de qualité qui leur permette à la fois une flexibilité et des remboursements plus élevés (une fois les franchises respectées) pour les fournisseurs hors réseau. Connaître les faits peut aider les personnes et les familles à prendre une décision éclairée concernant l'inscription au régime.
En 2013, de nombreux régimes de Californie couverte n'ont pas divulgué leurs repères de remboursement au cours de la période d'inscription ouverte. Ainsi, les consommateurs qui pensaient pouvoir acheter des plans PPO pour rechercher des fournisseurs hors réseau étaient dans un réveil brutal.
Non seulement ils ne savaient pas que les transporteurs comme Blue Shield rembourseraient uniquement les réclamations hors réseau au «montant permis» pour les services en réseau (jusqu'à ce que les documents d'assurance réels intitulés «Preuve de couverture» soient mis à leur disposition bien après l'inscription ouverte), mais de plus, ces documents d'assurance «complets» n'ont absolument pas révélé l'indice de référence pour le calcul du «montant autorisé».
Historiquement, les régimes d'assurance ont expressément noté leurs critères de remboursement basés sur les taux «raisonnables et habituels» (Fair Database) ou sur un pourcentage du programme Medicare.
Pas le cas avec de nombreux plans tels que les plans PPO de Blue Shield couverts en Californie, qui ne disent rien au sujet de leur remboursement à Medicaid (sur le marché des changes ACA non-Medicaid) jusqu'à ce que les réclamations hors réseau soient payées sur le dollar. Cela laisse les patients et leurs familles (ainsi que de nombreux fournisseurs bien intentionnés) pour en déduire que les points de référence Medicaid doivent être appliqués à leurs plans.
Bien que les consommateurs puissent se renseigner sur le remboursement avant de recevoir des services hors réseau, aucun assureur ne répondra à ces questions (et encore moins reconnaîtra leur point de référence général) avant l'inscription au régime. Les consommateurs sont amenés à rejoindre sans avoir accès à l'information essentielle.
Si vous parcourez le site Web de Covered California pour 2015, une fois de plus, il ne semble pas qu'il y ait un seul Certificat / Preuve de Couverture (le document légal de contrôle) affiché pour un plan basé sur des échanges (pour 2014 ou 2015). Le plus que vous trouverez sont des documents spécifiques au plan appelé "Résumé des avantages et de la couverture", comme celui de Blue Shield "Ultimate PPO.
Cependant, il manque une couverture importante du «Sommaire des garanties et de la couverture» – le repère de remboursement des assureurs pour les services intra- et hors réseau – de sorte que toute personne espérant se fier aux OPP pour des avantages du réseau est dans le noir sur ce qu'ils achètent.
De plus, les consommateurs ne comprennent pas qu'un montant maximum de 7 000 $ pour les réclamations d'OPA hors réseau, par exemple, n'est pas vraiment un maximum de 7 000 $. Depuis que les assureurs comme Blue Shield ont lié leurs points de référence de remboursement à Medicaid (ou à un certain pourcentage de ceux-ci), ils considèrent seulement leur «montant autorisé» comme crédité vers les maximums de poche-out-of-pocket.
Ainsi, si une installation hors réseau facture 1000 $ / jour, Blue Shield détermine que le montant autorisé (basé sur son indice de référence non divulgué) est de 150 $ / jour et que la quote-part du patient est de 15 $ / jour "Platinum" ou 90%) PPO plan, la responsabilité restante de l'assuré de 850 $ ne compte pas vers leur déboursé de poche. Seuls les 15 $ / jour comptent pour leur montant de poche.
En d'autres termes, il est presque inconcevable qu'un maximum annuel hors de sa poche puisse être satisfait avant qu'un assureur commence à payer à 100% – et même seulement à 100% du «montant autorisé». "
Donc, effectivement, les consommateurs n'ont aucun moyen de savoir qu'ils achèteraient des régimes d'assurance-maladie «d'argent, d'or ou de platine» à des prix «diamantifères» seulement pour recevoir une couverture inférieure qui leur laisse une dette et une dépense énormes.
Selon mon opinion professionnelle, les consommateurs devraient être fortement mis en garde contre les OPP dans la bourse californienne couverte, puisqu'ils exigent essentiellement une prime pour l'attrait des avantages que les consommateurs ne récupéreront jamais.
Bien qu'il n'y ait pas de solution actuelle à ce problème, je recommande fortement de contacter "Covered California" et les fournisseurs d'assurance pour demander la transparence concernant la couverture pour les plans que vous envisagez d'acheter. Vous êtes le consommateur et votre santé, ou celle d'un être cher, ne devrait pas être mise en danger.
