Dès le début, la psychologie clinique a été caractérisée par une diversité d'approches. Le domaine a connu des débats continus entre théoriciens, écoles de pensée concurrentes, corps contradictoires de connaissances empiriques et une liste toujours croissante de techniques thérapeutiques. Ce n'est pas une mauvaise chose. En fait, c'est un signe de vitalité. Mais si la diversité et la divergence sont importantes, le consensus et la convergence le sont aussi. Un champ qui se divise et se divise constamment peut dégénérer en incohérence. Et l'accent mis sur la concurrence peut masquer les avantages potentiels de la coopération.
Un exemple rare d'une poussée vers la coopération et l'intégration peut être de prendre de l'ampleur en ce moment même. C'est un effort pour établir un protocole de traitement unifié pour toute une famille de troubles émotionnels (principalement les troubles de l'humeur et de l'anxiété). Les avantages pour le domaine de la psychologie clinique – et pour les patients en thérapie – seraient potentiellement très importants. Au lieu de perdre un temps précieux à maîtriser, puis à appliquer une liste toujours plus importante de techniques spécifiques pour des produits spécifiques, les thérapeutes pouvaient traiter un large éventail de patients avec le même protocole général, sans sacrifier l'efficacité.
Le principal champion de ce changement potentiel est le psychologue David Barlow. Barlow fut l'un des acteurs les plus influents du dernier grand virage pris par le domaine de la psychologie clinique – du travail vague, souple et idiosyncratique des thérapies psychodynamiques influencées par Freud et ses disciples, à court terme, ciblé, empiriquement validé protocoles de traitement qui caractérisent l'approche cognitivo-comportementale (CBT).
À l'approche de la retraite, Barlow envisage la prochaine révolution. Pour ma part, j'aime ce qu'il voit.
Mais d'abord, un peu d'histoire. Les thérapies cognitives et comportementales ont émergé dans les années 1960 dans le cadre d'un effort croissant à l'époque pour amener la thérapie plus fermement sous le parapluie de la science. Les traitements dérivés de Behavior Theory (en particulier la méthode de désensibilisation systématique de Wolpe pour le traitement de la phobie) et la théorie cognitive (principalement l'approche émotive rationnelle d'Albert Ellis et le travail d'Aaron Beck sur la dépression) ont d'abord été développés séparément. Mais dans les années 80 et 90, les éléments de traitement cognitif et comportemental ont été combinés pour former la TCC, en grande partie à partir des travaux d'Arnold Lazarus, David Barlow et David Clark. Des protocoles de TCC ont depuis été mis au point pour divers troubles, y compris l'anxiété, l'humeur, l'alimentation, la toxicomanie et les troubles de la personnalité.
La TCC est venue régner sur le paysage de la thérapie traditionnelle aux États-Unis, en partie parce que les compagnies d'assurance ont aimé sa courte durée et se sont concentrées sur la validation empirique. Les cliniciens et les patients l'aimaient aussi: ils appréciaient les résultats sonores qu'ils délivraient souvent. Cependant, avec le temps, la floraison a commencé à s'estomper, comme toujours. La recherche a montré des taux assez élevés d'échec du traitement et de rechute avec la TCC (bien que généralement inférieur aux taux d'échec et de rechute pour le traitement médicamenteux). De plus, le champ s'est fragmenté, produisant trop de protocoles spécifiques pour des troubles spécifiques. Ces protocoles peuvent être coûteux et longs à maîtriser, ce qui augmente le fardeau pour les thérapeutes de première ligne déjà surchargés.
Enfin, les avancées récentes en théorie et en recherche (principalement basées sur le travail de Steven Hayes et de ses collègues) ont montré que la TCC, qui se concentre sur les pensées et les comportements, tend à négliger le rôle de l'émotion en psychopathologie. Les adeptes de la «troisième vague» des thérapies de TCC ont même défendu, de manière catégorique dans certains cas, que la thérapie cognitive du substratum, axée sur la modification de la pensée déformée des patients, soit complètement abandonnée au profit de techniques favorisant l'acceptation émotionnelle et les valeurs. comportement à base de En d'autres termes, au lieu d'enseigner aux patients à remettre en question et à réfuter leurs pensées négatives ou déformées, les approches de la troisième vague s'efforcent de leur apprendre à observer et à accepter les émotions difficiles sans s'en laisser engloutir.
Anticipant une bataille de brassage, David Barlow a proposé une autre option: l'intégration. Résumant les résultats de recherches des dernières décennies, Barlow a soutenu que différents troubles émotionnels semblent partager une «structure latente commune», comme le montrent plusieurs résultats. Tout d'abord, il souligne les taux élevés de comorbidité pour différents troubles (lorsque deux ou plusieurs problèmes ont tendance à se produire ensemble). La plupart des patients sont aujourd'hui diagnostiqués avec plusieurs troubles, et les symptômes de ces troubles distincts se chevauchent de manière significative. Deuxièmement, il souligne la conclusion qu'un seul médicament psychotrope fonctionne souvent bien pour de nombreux troubles psychologiques différents. De même, de nombreux protocoles de TCC visant à traiter un trouble spécifique finissent également par en soulager d'autres.
Barlow voit tout cela comme une preuve que les troubles psychologiques partagent une structure sous-jacente. Cette structure, suggère-t-il, est composée de trois vulnérabilités:
1) une vulnérabilité biologique généralisée, qui consiste en une inclination capricieuse génétiquement informée envers le névrosisme et l'inhibition comportementale;
2) la vulnérabilité psychologique généralisée, qui – avec les premières expériences de vie interagissent avec les vulnérabilités biologiques – crée un paysage psychologique instable qui se manifeste souvent par un sentiment de manque de contrôle;
3) vulnérabilité psychologique spécifique, qui se rapporte à l'accent spécifique, ou l'expression, de stress et d'anxiété et donc à un diagnostic particulier (par exemple: peur du rejet = phobie sociale, peur de l'excitation physiologique = panique, peur des mauvaises pensées = obsessionnelle Trouble compulsif (TOC)).
Dans le modèle de Barlow, lorsque les vulnérabilités s'alignent et sont activées par le stress actuel, un trouble apparaît.
Barlow suggère que les troubles émergeant de cette «structure latente commune» partagent des caractéristiques communes, et peuvent donc être traités avec un ensemble commun de procédures thérapeutiques. En examinant les protocoles thérapeutiques qui se sont avérés efficaces avec une variété de troubles connexes, il conclut que la nouvelle approche devrait inclure quatre composantes thérapeutiques:
1. Psychoéducation / stimulation de la motivation (augmenter la connaissance de soi et devenir un partenaire en thérapie)
2. Réévaluation cognitive (apprendre à réfléchir avec précision sur votre pensée)
3. Prévenir l'évitement émotionnel (accepter l'expérience émotionnelle et augmenter la littéracie émotionnelle)
4. Changer les habitudes comportementales dans le contexte du traitement de l'exposition (faire face aux peurs et apprendre de nouvelles habitudes)
Passons en revue ces composants en détail:
Psychoéducation (Plus dans un futur article)
L'hypothèse clé sous-jacente à cette composante de traitement est que la connaissance est le pouvoir. Tout comme les patients médicaux, la plupart des patients en thérapie psychologique sont mal informés de leur état. La psychoéducation, en tant que partie initiale de la thérapie, vise à faire des patients des participants actifs dans leur processus de guérison. Typiquement, les patients sont éduqués sur les paramètres de la relation thérapeute-patient, sur la structure et les paramètres du traitement, sur la psychopathologie en général et sur leur trouble spécifique. Cette phase initiale est également utilisée pour la tâche primordiale de construction du rapport – une alliance thérapeutique – qui s'est révélée être encore et toujours le meilleur prédicteur du succès de la thérapie.
Réévaluation cognitive (Voir mon message, Pour une saine santé mentale, Réfléchissez à votre pensée )
L'hypothèse clé de cette composante de traitement est que les pensées produisent des sentiments et des actions. Les pensées anxiogènes et déprimantes sont souvent habituelles et, en tant que telles, automatiques. Mais ces habitudes cognitives sont apprises, et peuvent donc être désappris. Généralement, les patients apprennent le processus de la pensée critique: ils sont chargés d'identifier les pensées négatives et irrationnelles; ils apprennent à traiter ces pensées comme des hypothèses, et non des faits, puis génèrent des alternatives, évaluant les preuves pour chaque alternative, et sélectionnant la pensée la plus supportée par la logique et les données sonores.
Les erreurs cognitives courantes qui sont souvent observées chez les patients à travers de nombreux troubles sont les suivantes: surestimation («Il est très probable que cela se produise»); catastrophisme ("C'est absolument terrible"); tout ou rien («Soit je suis parfait ou je ne vaux rien»), et trop généralisée (« J'échoue toujours»). Quand un patient apprend à identifier ces erreurs de pensée, il peut plus facilement substituer des pensées et des idées saines et utiles. (Voir aussi, Encadrement: Votre activité mentale quotidienne la plus importante et la moins reconnue )
Règlement sur les émotions (Voir, Acceptation émotionnelle: pourquoi se sentir mal est bon )
La recherche a montré que la régulation de l'expérience émotionnelle est une exigence majeure sur le plan du développement et de la psychologie. Le passage réussi de l'enfance à l'âge adulte exige qu'une personne apprenne à planifier à l'avance, tolère les émotions négatives et inhibe les comportements impulsifs. Les troubles émotionnels représentent souvent l'adoption de stratégies inefficaces pour la tâche. Plus précisément, beaucoup de souffrances psychologiques sont liées à la tentative de supprimer, d'éviter ou de nier des expériences émotionnelles difficiles. L'évitement échoue à long terme, parce qu'il rétrécit les horizons de sa vie. Beaucoup de chemins dignes sont difficiles. Les tentatives pour éviter les émotions négatives sont intrinsèquement futiles et conduisent à une augmentation de l'émotion que l'on essaie d'éviter. L'évitement entrave également l'acquisition de compétences. Vous ne pouvez pas apprendre à faire quelque chose en ne le faisant pas. La solution est l'acceptation émotionnelle. Les émotions sont une source d'information importante, mais pas la seule et pas nécessairement la meilleure sur laquelle baser le comportement. Vous ne pouvez peut-être pas aider ce que vous ressentez, mais vous êtes toujours capable de choisir si et comment agir sur le sentiment. Le patient apprend à accepter l'inconfort et choisit son comportement en fonction de ses objectifs et de ses valeurs.
Changer les habitudes comportementales (Voir, Action crée l'émotion )
La recherche dans la tradition behavioriste a montré de manière assez convaincante que la meilleure façon de changer les émotions est de changer les comportements qui leur sont associés. "L'individu apprend à se frayer un chemin dans une nouvelle manière de sentir" (Izard, 1971). En thérapie, ce principe est appliqué de plusieurs façons. L'une est l'activation comportementale, qui guide les patients déprimés à pratiquer des comportements connus pour induire des améliorations de l'humeur (exercice, activité sociale) et / ou sont spécifiquement associés dans l'esprit des patients avec une humeur positive. L'autre est à travers la thérapie d'exposition, qui apprend au patient à confronter ses peurs plutôt que de les éviter ou de leur échapper. Cette technique fonctionne parce qu'elle fonctionne simultanément sur plusieurs niveaux. D'abord, affronter votre peur conduit à une accoutumance physique. Lorsque nous nous habituons à une situation ou à un objet, notre activité accrue du système nerveux s'atténue et, simultanément, notre niveau d'inconfort diminue. Deuxièmement, l'exposition améliore les compétences comportementales, car elle implique la pratique de ce qui a déjà été évité. Avec compétence viennent la confiance, le succès et l'estime. Troisièmement, l'exposition conduit à un sentiment d'autonomisation psychologique, parce que nous nous sentons bien quand nous faisons face et surmonter un obstacle.
Enfin, lorsque nous nous comportons de manière à accepter et à accepter notre expérience émotionnelle, nous acquérons des compétences émotionnelles; nous apprenons à naviguer et à prospérer dans le terrain. Nous apprenons à répondre de manière qui fonctionne. (Voir, Surmonter la peur: la seule issue est à travers )
En somme, soutient Barlow, la meilleure façon d'aider les patients, indépendamment d'un diagnostic spécifique, est de les éduquer et d'établir un rapport, de les entraîner à penser de façon critique et précise, de les entraîner à accepter toute la gamme d'expériences émotionnelles et de leur enseigner changer leur comportement – à travers l'exposition – comme un moyen d'habituer à la peur, acquérir des compétences, renforcer la confiance et améliorer l'humeur.
Il est clair que l'approche unifiée ne remplacera pas le besoin pour les thérapeutes de connaître leurs patients et d'ajuster l'application des composants de la thérapie aux tempéraments, aux besoins et aux symptômes spécifiques des patients spécifiques. Une telle attention individuelle, cependant, est susceptible d'être plus bénéfique et efficace si elle est appliquée dans les limites d'un cadre thérapeutique cohérent et unifié.
Barlow et son groupe mènent actuellement plusieurs études sur ce protocole unifié et son efficacité. Je prédis que les résultats seront positifs. Et si c'est le cas, j'espère que le domaine de la psychothérapie en tiendra compte.
