Bob Spitzer vient de s'éteindre à l'âge de 83 ans à Seattle, où il a récemment déménagé avec sa femme Janet Williams. Il a été l'architecte de DSM-3 , la reclassification révolutionnaire des maladies psychiatriques, qui a tourné une page pour la psychiatrie.
Les deux premières éditions de DSM , en 1952 et en 1968, étaient de minces petites choses qui reflétaient assez bien la sagesse psychanalytique conventionnelle de l'époque. Ils n'avaient aucun impact international et n'étaient pas très influents chez eux car dans les années 1950 et 1960, la psychanalyse de Freud était en selle et les psychanalystes n'étaient pas très intéressés par le diagnostic. En fait, ils avaient un diagnostic – la psychonévrose – et pouvaient prendre des formes dépressives, hystériques ou phobiques, mais le traitement psychanalytique était un remède pour tous et la forme exacte n'était pas très importante.
La révolution de la drogue en psychiatrie a tout changé. Pour la première fois depuis des décennies, il est devenu important d'avoir un diagnostic précis parce que la nouvelle panoplie de psychopharmacie avait une efficacité différentielle: le Valium ne fonctionnait pas pour la psychose.
En 1974, l'American Psychiatric Association demandait à Spitzer de prendre en charge la rédaction d'une nouvelle édition du DSM , non parce que l'APA reconnaissait cela, mais parce que le manuel américain devait suivre le manuel international de classification des maladies, le DCI, que l'Organisation mondiale de la santé a publié. (Sur ces événements, voir Edward Shorter, «L'histoire de la nosologie et la montée du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux», Dialogues in Clinical Neuroscience 17 (1) (Mars 2015): 59-68).
Pourtant, lorsque Spitzer a pris le commandement de la Task Force pour réviser le DSM , il avait quelque chose de complètement différent de celui de simplement jouer avec des points-virgules. Il voulait refondre complètement l'ensemble du DSM , c'est-à-dire l'ensemble de la classification des maladies. Et il avait le genre de personnalité autoritaire, manipulatrice et autoritaire qui le laissait prendre en charge la Task Force et la plier à sa volonté. Le DSM -3 qui a émergé en 1980 était le bébé de Spitzer. Les membres du groupe de travail étaient en grande partie habillage, au moins pour les diagnostics principaux.
Donc, l'estimation de la place de Spitzer dans l'histoire est en grande partie une question d'évaluation de l'impact du DSM-3 , et de la version révisée, DSM-3-R , qu'il a également éditée, apparue en 1987.
Le DSM-3 était-il bon ou mauvais? C'est la question que se posent les obituaristes, comme tout le domaine de la psychiatrie se bat depuis trois décennies. Je veux faire deux brefs commentaires.
Un, DSM-3 a initié la sortie de la psychanalyse de la psychiatrie américaine. Bien que Spitzer ait complété avec succès la formation psychanalytique, il détestait la psychanalyse et était déterminé à éradiquer son influence sur les conceptions de la maladie. Ainsi, tous les diagnostics psychanalytiques chéris ont été rejetés: hystérie, psychonévrose, névrose dépressive. Tous étaient toast.
Les analystes étaient furieux à propos du DSM-3 et ont essayé de le bloquer, mais l'insatisfaction avec la psychanalyse au sein de l'APA était telle qu'ils ont échoué. Le champ embrassait les drogues, et la sagesse de Freud commençait à ressembler à de l'astrologie.
Ce fut donc positif: Spitzer initia la destruction de la psychanalyse et ouvrit la voie à la psychiatrie pour rejoindre le reste de la médecine comme une spécialité médicale appropriée et ne plus être considérée comme une sorte de branche délirante du travail social.
Le deuxième point, le DSM-3 lui – même a eu un effet dévastateur sur le diagnostic psychiatrique. Certes, cela a rompu avec Freud, mais ce que le DSM-3 -ers a mis à sa place, c'était une pile de tottés d'artefacts et de demi-entités. Spitzer a personnellement créé la «dépression majeure» et a mis fin à la longue tradition de la psychiatrie d'avoir deux dépressions: une mélancolie sérieuse, l'autre une prise moins grave de plaintes que l'on appelait «nerfs».
Spitzer a consolidé la tradition, commencée par le psychiatre allemand Karl Leonhard en 1957, de traiter la maladie maniaco-dépressive comme complètement différente de la dépression unipolaire (dans la «dépression majeure» du DSM-3 ). Spitzer n'était pas vraiment un clinicien, et n'avait pas l'intuition d'un psychiatre supérieur que la manie, la dépression unipolaire, et la dépression bipolaire étaient tous assez bien confondus dans le sens de la polarité. même boule de cire.
Mais tu sais quoi? Spitzer ne se souciait pas vraiment de la science ici. Ce dont il se souciait était la politique. Il ne voulait pas qu'un seul groupe soit offensé ou exclu de l'action. Les vétérinaires vietnamiens veulent le SSPT? Hey, on va leur donner et les enfermer. Les parents veulent le trouble déficitaire de l'attention comme un moyen d'expliquer leur progéniture indisciplinés? Hey, nous leur donnerons comme ADD, plus tard ADHD.
Finalement, il reconstitua même les psychanalystes, en inventant quelque chose appelé «dysthymie», supposée être une forme chronique de dépression, puis en mettant entre parenthèses la «névrose dépressive».
Donc, trente ans plus tard, nous sommes coincés avec la structure à l'envers des diagnostics que Spitzer a créés. Troubles anxieux? Trop nombreux pour être mentionnés. Schizophrénie? Nous en ferons une maladie, une taille unique. La base scientifique de la plupart de ce château tordu est minime voire inexistante. Mais les compagnies pharmaceutiques se sont accrochées à ces nouveaux diagnostics et en ont tiré des milliards de bénéfices.
Mais les soins aux patients n'ont pas bénéficié de l'héritage de Robert Spitzer.
Tous les diagnostics répondent aux mêmes traitements. Les patients passent facilement d'un «trouble» à l'autre ou se retrouvent avec trois ou quatre diagnostics en même temps (au motif que ces troubles peuvent être «comorbides» ou se produire simultanément). Cela n'arriverait jamais dans une spécialité sérieuse telle que la médecine interne.
Rétrospectivement, Bob Spitzer a joué le même rôle en psychiatrie que Jean-Martin Charcot l'a fait un siècle plus tôt. Charcot, un neurologue senior à Paris, a envoyé le terrain à la recherche de "l'hystérie". Spitzer a envoyé la psychiatrie à la fin du XXe siècle, poursuivant des fantômes similaires. Les générations suivantes ne lui seront pas reconnaissantes.
Lorsque Max Fink et moi l'avons interviewé il y a plusieurs années, nous avons demandé: «À la lumière des critiques subséquentes, y a-t-il quelque chose que vous pourriez changer à propos de DSM-3 ?
"Rien", répondit-il.
Il n'avait aucune idée du chaos qu'il avait provoqué.
