Il y a plusieurs années, mon cou a soudainement eu des éperons osseux et un problème arthritique à long terme probablement exacerbé par un trop grand nombre d'heures consacrées à un nouveau portable. Sur une échelle subjective de zéro à 10 (malheureusement, il n'y a pas de test objectif simple pour la douleur), même le moindre faux mouvement – tourner la tête trop vite ou ramasser un stylo par terre – enverrait ma douleur zoomer d'un zéro à un halètement 10.
Assis dans un restaurant était une agonie si la table était trop haute, elle a forcé mes bras et mes épaules. Alors était assis dans les films, levant les yeux pour voir l'écran. Passer de la position assise à la position allongée dans le lit était atroce; il n'y a tout simplement aucun moyen de le faire avec un mauvais cou. Même de petites choses stupides comme se pencher en avant pour peindre mes ongles d'orteils sont devenues impossibles.
J'avais apparemment été intronisé dans l'armée grandissante d'adultes américains vivant dans la douleur chronique. J'ai découvert qu'il y a 100 millions d'entre nous, selon l'Institut de médecine. C'était la surprise numéro un. La surprise numéro deux était que la plupart d'entre nous sont des femmes. Personne ne sait vraiment pourquoi.
Il y a des facteurs culturels, bien sûr. Les femmes sont «autorisées» à être émotives à propos de leur douleur et les hommes ne le sont souvent pas, alors peut-être que la douleur des femmes se remarque davantage. Il y a aussi des facteurs hormonaux compliqués. Il y a aussi des biais de recherche au travail, y compris le fait absurde que la plupart des travaux neurologiques de base sur les voies de la douleur se font non seulement chez le rat mais chez le rat mâle. Allez comprendre.
Ce qui est clair, c'est que les femmes et les hommes peuvent réagir si différemment aux antidouleurs et aux analgésiques que le généticien de la douleur de l'Université McGill, Jeffrey Mogil, dit à la blague, nous aurons peut-être des pilules roses et des pilules bleues.
Voici ce que nous savons. Sur le plan clinique, les femmes sont toutes deux plus susceptibles de souffrir d'affections douloureuses chroniques pouvant affecter l'un ou l'autre sexe et de signaler une plus grande douleur que les hommes ayant le même problème, selon des études menées au cours des 15 dernières années. (Les femmes ont également plus de douleur aiguë que les hommes, même après les mêmes chirurgies, comme l'extraction des dents de sagesse, l'ablation de la vésicule biliaire, la réparation d'une hernie et la chirurgie de la hanche et du genou.)
En 2008, lorsque les chercheurs ont examiné les taux de prévalence dans 10 pays développés et sept pays en développement, un échantillon comprenant 85 052 personnes, ils ont découvert que la prévalence de toute douleur chronique était de 45% chez les femmes contre 31% chez les hommes.
Dans une revue de 2009, des chercheurs de l'Université de Floride ont découvert que, partout dans le monde, les femmes ont plus de syndrome du côlon irritable, plus de fibromyalgie, plus de maux de tête (surtout les migraines), plus de douleurs neuropathiques (plus de dommages au système nerveux) l'arthrose et plus de problèmes de mâchoire comme TMD, ainsi que plus de douleurs musculo-squelettiques et dorsales. Dans une grande étude de 2012 (la plus grande de son genre), les chercheurs de l'Université de Stanford ont confirmé cette image.
Et ce ne sont pas seulement les conditions de douleur clinique qui révèlent un fardeau inégal de souffrance. Les différences entre les sexes se sont également manifestées dans des expériences de laboratoire dans lesquelles les gens ont volontairement laissé les scientifiques tester leurs réponses aux stimuli douloureux, bien que des recherches récentes suggèrent que ces différences sont plus compliquées qu'on ne le pensait.
Historiquement, les femmes ont démontré à plusieurs reprises qu'elles étaient plus sensibles aux stimuli douloureux expérimentaux que les hommes – avec des seuils de douleur plus faibles (c'est-à-dire qu'elles ressentent moins de stimulus) et moins de tolérance (elles ne peuvent supporter une stimulation douloureuse aussi longue ). Des travaux plus récents montrent que le type de stimulus douloureux – chaleur, froid, pression mécanique, stimulation électrique, douleur ischémique (des garrots coupant l'approvisionnement en sang) et d'autres méthodes – compte beaucoup dans la tentative de démêler les différences sexuelles.
Dans un récent examen systématique des données sur les douleurs depuis 10 ans, les chercheurs canadiens ont constaté que les hommes et les femmes ont des seuils comparables de douleur froide et ischémique, mais que les femmes ont des seuils de douleur plus faibles que les hommes. On ne sait pas pourquoi. Avec la tolérance, l'équipe a constaté que les femmes tolèrent moins de chaleur et de froid que les hommes, mais que la tolérance à la douleur ischémique est comparable chez les hommes et les femmes. Encore une fois, on ne sait pas pourquoi.
La question la plus pressante, bien sûr, pour des millions de femmes dans la douleur chronique est de savoir comment leur douleur sera gérée une fois qu'ils cherchent de l'aide.
Quelques études suggèrent que lorsque les femmes souffrant de douleurs chroniques se font soigner dans les salles d'urgence, on leur offre des doses comparables d'opioïdes («narcotiques») en tant qu'hommes et on leur offre parfois un traitement plus agressif. La douleur chronique, en passant, n'est pas seulement une douleur aiguë qui ne disparaît pas après quelques mois – c'est une transformation du système nerveux qui peut littéralement rétrécir le cerveau.
Mais de nombreuses autres études signalent un sous-traitement de la douleur chronique chez les femmes – une tendance qui correspond à une image globale de la différence de soins entre les hommes et les femmes. Avec des crises cardiaques, par exemple, une équipe de chercheurs canadiens a examiné les dossiers de 142 hommes et 81 femmes présentant des symptômes comparables et a rapporté en 2002 que les hommes recevaient plus de médicaments hypolipidémiants et recevaient des angiogrammes (pour détecter les vaisseaux sanguins potentiellement obstrués ) et subir un pontage coronarien.
D'autres données suggèrent que les femmes sont aussi moins susceptibles que les hommes d'être admises dans les unités de soins intensifs et d'avoir certaines procédures, comme être portées sur un respirateur, une fois qu'elles y arrivent; ils sont également plus susceptibles de mourir aux soins intensifs, à l'hôpital ou dans l'année suivant leur admission. Une étude menée en 2007 dans le Rhode Island a porté sur 30 hommes et 30 femmes qui venaient de subir un pontage aorto-coronarien et de suivre les médicaments qui leur avaient été administrés. Les chercheurs ont été étonnés de constater que les hommes ont des médicaments contre la douleur, tandis que les femmes ont des sédatifs.
Avec des problèmes de douleur chronique, les symptômes des femmes sont souvent minimisés.
Dans une étude intelligente de 1999, des chercheurs de l'Université de Georgetown ont filmé des acteurs professionnels présentant des personnes souffrant de douleurs thoraciques. Les chercheurs ont montré les vidéos à plus de 700 médecins de soins primaires et leur ont donné des données sur chaque patient hypothétique. Les médecins étaient beaucoup moins susceptibles de croire que les femmes souffrant de douleurs thoraciques avaient une maladie cardiaque. De même, lorsque des chercheurs européens ont examiné les dossiers de 3 779 patients cardiaques, dont 42% de femmes, ils ont constaté que les femmes n'étaient pas aussi bien traitées. C'était la même histoire dans une clinique Mayo 2000 de 2271 hommes et femmes qui sont allés à la salle d'urgence avec des douleurs thoraciques.
Pour être sûr, la douleur thoracique et les crises cardiaques peuvent être particulièrement difficiles à diagnostiquer parce que les femmes et les hommes ont tendance à présenter des symptômes quelque peu différents. Mais les problèmes médicaux moins compliqués, comme la douleur au genou de l'arthrose, présentent le même schéma de traitement différentiel.
Selon Mary I. O'Connor, ancienne rameuse olympique qui dirige maintenant le service de chirurgie orthopédique à la Mayo Clinic de Jacksonville, en Floride, les femmes ont trois fois moins de chances d'obtenir le remplacement de la hanche ou du genou dont elles ont besoin. avoir la chirurgie, ils ne font souvent pas aussi bien que les hommes, un problème qu'elle appelle le «syndrome de rattrapage jamais."
En partie parce que les femmes attendent généralement plus longtemps avant d'être opérées, le Dr O'Connor a constaté, contrairement aux hommes, une tendance à recourir à la chirurgie avant que la douleur ne devienne extrême. La chirurgie elle-même est également bénéfique pour les deux sexes, mais parce qu'une femme a généralement une maladie plus avancée au moment où elle obtient une chirurgie, le résultat n'est souvent pas aussi bon.
Il peut également y avoir un autre facteur à l'œuvre ici – un biais inconscient qui peut rendre les médecins moins susceptibles de recommander une chirurgie à une femme souffrant d'arthrite du genou modérée.
Dans une étude réalisée en 2008, des chercheurs canadiens se sont penchés sur cette question en demandant à 38 médecins de famille et à 33 chirurgiens orthopédiques d'évaluer un patient «normalisé» ou un patient «standardisé» souffrant d'arthrite modérée du genou. «Modéré» signifie le degré d'arthrite dans lequel il faut juger si une intervention chirurgicale est nécessaire ou non.
Les chances d'un chirurgien recommandant un remplacement du genou étaient 22 fois plus élevées pour le patient que pour la femme, a constaté l'équipe canadienne.
Les femmes sont sous-traitées pour la douleur abdominale, aussi, une étude de 2008 a montré. À Philadelphie, les médecins des urgences ont surveillé 981 hommes et femmes qui sont arrivés avec des douleurs abdominales aiguës. Les hommes et les femmes avaient des scores de douleur similaires, mais les femmes étaient significativement moins susceptibles d'avoir un médicament contre la douleur et étaient 15% à 23% moins susceptibles que les hommes de recevoir des opioïdes spécifiquement. Les femmes ont également dû attendre plus longtemps avant de recevoir un médicament contre la douleur – 65 minutes en moyenne, contre 49 pour les hommes. Le cancer et le SIDA ont montré la même tendance, les femmes étant beaucoup moins susceptibles que les hommes d'obtenir un traitement adéquat contre la douleur.
Et considérons ceci: En Suède, les chercheurs ont utilisé une version modifiée d'un examen national pour les jeunes médecins dans lequel des patients hypothétiques avec la douleur au cou ont été décrits. Certains des patients hypothétiques étaient des hommes et d'autres, des femmes; tous ont été décrits comme des conducteurs d'autobus qui vivaient dans des situations familiales tendues. Les internes qui ont passé l'examen étaient plus susceptibles de poser des questions psychosociales aux patientes (ce qui implique une origine psychosomatique de la douleur), et plus susceptibles de demander des tests de laboratoire chez les mâles. Les internes étaient aussi biaisées que les hommes.
Donc, si les femmes ont plus de douleur chronique que les hommes – et elles le font – la question évidente devient: pourquoi?
Au niveau biologique le plus fondamental – l'expression (activation) des gènes, y compris les gènes qui contrôlent les réponses à la stimulation de la douleur – le sexe a un effet très significatif.
Dans les mouches des fruits, par exemple, des chercheurs de la North Carolina State University ont montré que les mâles et les femelles sont différents dans l'expression d'un énorme 90% de tous leurs gènes. En d'autres termes, pour presque tous les gènes du génome de la mouche, le sexe joue un rôle important sur l'activité d'un gène particulier, c'est-à-dire sur son degré d'activation et sur son rôle dans l'animal. physiologie et comportement. Explorer ces différences entre les sexes dans l'expression des gènes pourrait aider les chercheurs à comprendre les différences liées au sexe dans le traitement de la douleur.
Les hormones sexuelles jouent également un rôle majeur dans les différentes façons dont les hommes et les femmes ressentent la douleur, bien que la connexion hormonale s'avère difficile à démêler.
Il est clair que, en tant que jeunes enfants, les garçons et les filles présentent des schémas de douleur comparables jusqu'à la puberté. Une fois que la puberté frappe, certains types de douleur sont remarquablement plus fréquents chez les filles. Même lorsque la prévalence d'un problème de douleur est la même chez les deux sexes, la sévérité de la douleur est souvent plus intense chez les filles que chez les garçons. Cela est particulièrement vrai avec les migraines. Avant la puberté, les garçons et les filles obtiennent à peu près le même nombre. Après la puberté, la prévalence atteint 18% pour les femmes et 6% ou 7% pour les hommes. Un modèle similaire est présent pour l'ATM, la maladie de l'articulation temporomandibulaire, maintenant appelée TMD, comme l'ont montré des chercheurs de l'Université de Washington.
Dans l'ensemble, de nombreux chercheurs pensent que la testostérone protège généralement contre la douleur, une idée démontrée dans certaines études chez le rat. Si les rats mâles nouveau-nés sont castrés, ils sont incapables de produire de la testostérone plus tard, au cours de la puberté. Le résultat? Les animaux deviennent moins sensibles aux effets analgésiques de l'opioïde, la morphine, et deviennent ainsi plus sensibles à la douleur. Si les rats femelles nouveau-nés reçoivent de la testostérone, ils obtiennent un meilleur soulagement de la douleur de la morphine. (Un mot de prudence, cependant, on ne sait pas à quel point les résultats de la douleur chez les rats traduisent aux gens.)
Mais si le rôle de la testostérone dans la douleur est relativement simple (plus de testostérone, moins de douleur), le rôle de l'œstrogène est tout sauf.
La recherche en génétique suggère que l'œstrogène réduit l'activité de l'un des principaux «gènes de la douleur», appelé COMT. Le travail du gène COMT est de se débarrasser des hormones de stress comme l'épinéphrine. Cela signifie que si l'activité COMT est trop faible, le corps ne peut pas se débarrasser des hormones de stress. Et puisque les hormones de stress agissent directement sur les nerfs pour soulager la douleur, le résultat net de l'œstrogène agissant sur COMT est plus de douleur, selon des chercheurs de l'Université de Caroline du Nord.
D'autres recherches soutiennent également la théorie de la douleur «oestrogène est mauvais». Considérez ce qui arrive quand les transsexuels prennent des hormones pour améliorer les caractéristiques sexuelles de leur «nouveau» sexe. Dans une étude préliminaire, des chercheurs italiens ont suivi des transsexuels humains de sexe masculin à féminin, qui doivent prendre des œstrogènes pour améliorer les caractéristiques sexuelles des femmes. Ils ont constaté qu'environ un tiers développent une douleur chronique, en particulier des maux de tête. Les chercheurs ont également examiné les transsexuelles de sexe féminin à masculin, qui doivent prendre de la testostérone pour améliorer les caractéristiques masculines; leur douleur chronique est tombée.
Mais, souvent, les choses ne sont pas si simples. À la ménopause, par exemple, les ovaires des femmes cessent de pomper des œstrogènes. Pour combattre les symptômes causés par cette baisse d'œstrogène, de nombreuses femmes commencent à prendre des œstrogènes exogènes, c'est-à-dire que les œstrogènes ne sont pas produits naturellement dans l'organisme mais sont pris comme médicament. Si la théorie générale selon laquelle les œstrogènes augmentent la douleur est vraie, on s'attendrait à ce que la prise d'œstrogènes exogènes (hormonothérapie substitutive) aggrave la douleur. Mais en vérité, parfois, l'œstrogène exogène rend la douleur pire, parfois non, et parfois il l'améliore.
Et puis il y a le problème de "catastrophisation". En général, les études suggèrent que les femmes sont plus susceptibles que les hommes de catastrophiser, c'est-à-dire d'imaginer les pires scénarios et de croire que la douleur sera sans fin. La tendance à la catastrophisme se manifeste même sur les scintigraphies cérébrales appelées IRMf. Dans une étude de l'Université de Toronto, par exemple, des chercheurs ont montré que, bien que la catastrophisation n'ait pas d'incidence sur la façon dont le cerveau traitait l'aspect sensoriel de la douleur expérimentale, elle éclairait les régions émotionnelles du cerveau.
Catastrophisation peut effectivement être un comportement appris; Selon Lonnie Zeltzer, anesthésiste pédiatrique à l'UCLA, les filles, plus que les garçons, semblent capter les signaux catastrophiques verbaux et non verbaux sur la douleur de leur mère. La bonne nouvelle est que les études montrent que la thérapie cognitivo-comportementale peut aider à réduire la tendance à la catastrophisation.
Où tout cela laisse-t-il les femmes dans la douleur?
Dans une certaine mesure, dans le même bateau que les hommes dans la douleur. Les hommes et les femmes doivent souvent être extrêmement persistants dans la recherche d'un médecin qui peut aider avec leur douleur. C'est parce que la plupart des médecins ne reçoivent pas assez d'éducation de base sur la douleur à l'école de médecine – un fait triste, mais bien documenté.
Mais les femmes, je crois, doivent être très persistantes, surtout si elles sentent que leur douleur est considérée comme émotionnelle.
Je sais, parce que cela m'est arrivé avec le premier médecin que j'ai consulté pour ma douleur au cou. Quand elle semblait impliquer qu'il y avait un déclencheur émotionnel pour ma douleur, c'était comme si elle ajoutait littéralement de l'insulte à la blessure. J'ai quitté ce médecin et j'en ai trouvé un autre – un homme, en l'occurrence – qui m'a cru et m'a mis sur la voie du traitement qui a finalement fonctionné. Heureusement, je vais beaucoup mieux maintenant.
Cet essai est adapté du nouveau livre de Mme Foreman, «Une nation dans la douleur-guérison de notre plus gros problème de santé», publié par Oxford University Press. Cet article a paru dans le Wall Street Journal le 1er février 2014.
