C'est un projet de loi de 2 700 pages. Il y a 20 000 pages de règlements. Les principales dispositions semblent changer toutes les deux semaines. Et malgré la promesse de Nancy Pelosi, quatre ans après sa disparition, la plupart d'entre nous ne sont toujours pas sûrs de tout ce qui s'y trouve.
Comment quelque chose comme ça peut-il être réparé?
C'est plus facile que vous ne le pensez. Auparavant, j'ai recommandé quatre idées simples:
Clairement beaucoup plus doit être changé. Mais vous pourriez garder énormément d'Obamacare et avoir encore un système de soins de santé viable en apportant ces changements et ces changements seuls.
Dans ce post, je vais décrire tous les problèmes mécaniques qui seraient résolus avec ces quatre changements. Dans un post ultérieur, je montrerai que ces changements auraient également toutes les incitations économiques importantes.
Des problèmes techniques avec les échanges en ligne auraient disparu.
Pratiquement tous les problèmes avec les échanges en ligne ont une et une seule cause: les personnes à différents niveaux de revenu et dans différents pools d'assurance reçoivent des subventions différentes de la part du gouvernement fédéral.
Considérez que lorsque vous demandez une assurance sur un échange, l'échange doit vérifier avec l'IRS pour vérifier votre revenu; il doit vérifier avec la sécurité sociale pour voir combien d'employeurs différents vous travaillez pour; il doit vérifier auprès du ministère du Travail si ces employeurs offrent une assurance abordable et qualifiée; et il doit vérifier avec votre état Medicaid programme pour voir si vous êtes admissible pour cela.
Pour aggraver les choses, la subvention que vous obtenez cette année est presque certain d'être le mauvais montant. Que les gens utilisent le revenu de l'an dernier ou devinent ce que sera cette année, ils sont presque certains de se tromper. S'ils sous-estiment ce qu'ils gagneront, leur subvention sera trop élevée et ils devront redonner de l'argent à l'IRS le 15 avril prochain. S'ils surestiment, leur subvention sera trop faible et ils auront droit à un remboursement. Tout cela sera ennuyeux. Cela peut également causer des difficultés financières.
Avec un crédit d'impôt universel, peu importe où vous travaillez ou ce que votre employeur vous offre. Peu importe votre revenu. Peu importe si vous êtes admissible à Medicaid. Vous obtenez la même subvention indépendamment de tout ce qui précède.
Cela signifie que nous pourrions transférer tous les échanges à EHealth, qui exploite une bourse privée en ligne depuis une décennie et qui a assuré plus de 4 millions de personnes.
Tous les résultats pervers sur le marché du travail auraient disparu.
Pas besoin de les expliquer ici. Ils deviennent assez bien connus. Les employeurs ont des incitations perverses à réduire le nombre d'employés, à réduire leurs heures de travail, à recourir à des entrepreneurs indépendants et à des travailleurs temporaires plutôt qu'à des employés à temps plein pour mettre fin à l'assurance des employés moins rémunérés. La main-d'œuvre est en bonne santé et paie des amendes au lieu de fournir l'assurance complète que l'ACA est conçue pour encourager.
Avec un crédit d'impôt universel et aucun mandat, toutes ces perversions auraient disparu. La subvention pour l'assurance maladie privée serait la même pour tous: qu'ils travaillent sur la chaîne de montage ou qu'ils soient PDG; s'ils travaillent moins de 30 heures par semaine ou plus; si leur lieu de travail compte moins de 50 employés ou plus; s'ils sont en union ou non; et si leur employeur fournit l'assurance ou s'ils l'obtiennent par leurs propres moyens.
La "course vers le bas" dans les bourses d'assurance maladie prendrait fin.
Comme indiqué précédemment, il existe trois principales caractéristiques de l'assurance: un ensemble de prestations, un réseau de prestataires et une prime. Les règlements Obamacare fixent le paquet de prestations et laissent les assureurs libres de rivaliser sur les réseaux et les primes. Ils répondent en choisissant des réseaux étroits afin de maintenir les coûts bas et les primes bas. Ils le font sur la base de la théorie selon laquelle seuls les malades font attention aux réseaux et aux prix d'achat sains; et ils essaient clairement d'attirer les sains et d'éviter les malades.
Les incitations perverses à l'origine de ces résultats pervers ont une et une seule cause: lorsque les individus entrent dans un régime de santé, la prime reçue par l'assureur est différente des coûts médicaux attendus du candidat.
C'est précisément le contraire qui se produit dans le programme Medicare Advantage, où Medicare fait un effort important pour payer aux assureurs une prime actuariellement juste. Les affiliés eux-mêmes paient tous la même prime, mais Medicare ajoute une somme supplémentaire, en fonction des coûts prévus du candidat. Par exemple, certains régimes spéciaux sont payés jusqu'à 60 000 $ par personne inscrite. Dans le cadre de ce système, tous les inscrits sont financièrement attrayants pour les assureurs, quel que soit leur état de santé.
Ce que nous appelons «l'assurance changement de l'état de santé» permettrait d'atteindre le même résultat. La seule différence est que les rajustements de primes supplémentaires seraient payés par un assureur à un autre, et le montant payé serait déterminé sur le marché – et non par Medicare.
Les gens ne seraient plus pris au piège d'un système d'assurance plutôt que d'un autre.
Si l'employeur vous offre une couverture abordable, vous n'êtes pas autorisé à participer à l'échange. Si vous êtes à la charge d'un employé à qui l'on offre une couverture individuelle abordable, vous n'êtes pas autorisé à participer à l'échange, même si la protection qui vous est offerte n'est pas abordable. Si vous êtes admissible à Medicaid, vous n'êtes pas autorisé à participer à l'échange. Si votre revenu est de 100% inférieur à la pauvreté, vous n'êtes pas autorisé à l'échange, même si vous n'êtes pas admissible à Medicaid.
Pour aggraver les choses, l'admissibilité à un système par rapport à un autre changera fréquemment pour des millions de personnes en raison des fluctuations de leurs revenus. Selon une étude:
Près de 40 pour cent des adultes ont connu une perturbation de l'admissibilité à Medicaid au cours des six premiers mois. Après un an, 38% n'étaient plus éligibles, et 16% supplémentaires avaient perdu leur éligibilité mais l'ont ensuite récupérée (barattage). En trois ans, 47% des adultes avaient des revenus supérieurs au seuil de 133%, et 30% des adultes étaient en dessous du seuil, mais avaient connu au moins un épisode de barattage. À la fin de la période d'étude à quatre ans, seulement 19 pour cent des adultes auraient été continuellement admissibles à Medicaid.
Tous ces problèmes ont une et une seule source: le gouvernement fédéral accorde des subventions nettement différentes aux personnes ayant le même niveau de revenu, selon l'endroit où elles obtiennent leur assurance. Avec un crédit d'impôt universel indépendant du revenu, peu importe où les gens obtiennent leur assurance. Si tout le monde pouvait être dans Medicaid, indépendamment du revenu, les gens sur Medicaid pourraient rester là s'ils le souhaitent. Si tout le monde dans Medicaid pouvait demander le crédit d'impôt et acheter une assurance privée, ils pourraient garder leur assurance indépendamment des flux de revenus.
Remarque: Cette modification fonctionnerait mieux si le crédit d'impôt universel était fixé au niveau que le CBO estime qu'un nouvel inscrit à Medicaid coûtera. Actuellement, cela représente environ 2 500 $ pour un adulte et 8 000 $ pour une famille de quatre personnes.
Le fardeau financier des franchises élevées serait réduit.
L'exposition directe de nombreux régimes dans les bourses d'assurance-maladie est apparemment très élevée – plus de 6 000 $ par personne dans certains cas. Et ce n'est que pour les dépenses en réseau. Si un patient doit sortir du réseau pour obtenir les soins nécessaires ou pour obtenir un médicament de sauvetage, l'assureur peut ne rien payer.
Pour réduire ce fardeau et les histoires d'horreur qu'il est susceptible de produire, nous devrions dépenser moins d'argent des contribuables pour subventionner les avantages que les gens ne veulent pas ou ne pas utiliser et utiliser les économies pour faire correspondre les cotisations aux comptes d'épargne santé Roth. Par exemple, nous pourrions correspondre à la première tranche de 1 000 $ versée pour un adulte et aux premiers 500 $ pour un enfant. Le dépôt peut être effectué par l'inscrit, l'assureur ou un employeur.
Avec cette possibilité en place, les assureurs offriraient presque certainement des dépôts de 1 000 $ en SAH, car ils pourraient utiliser le jumelage de 1 000 $ du gouvernement pour rendre leur ensemble plus attrayant.
Voilà: quatre changements faciles à comprendre, pas très difficiles et des millions de problèmes disparaissent en un clin d'œil.
[Cross-posté au Blog de la politique de santé de John Goodman ]
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Pour l'alternative décisive à Obamacare, s'il vous plaît voir le livre largement acclamé de l'Institut indépendant: Priceless: Curing the Healthcare Crisis , par John C. Goodman.
