Même dans le contexte de la discussion sur la patiente enceinte atteinte d'un cancer, écrire sur l'avortement est une tentative de finesse littéraire. Cet essai, par conséquent, trace une ligne entre pro-vie et pro-choix sans défense de l'un ou l'autre. Heureusement, le dilemme ne se pose que rarement, mais ne pas s'y préparer, c'est se cacher dans une illusion. Bottom line = la grossesse et le cancer ne sont pas mutuellement exclusifs, c'est-à-dire que les patientes atteintes d'un cancer tombent enceintes et que les femmes enceintes développent parfois un cancer. Dans les cancers qui semblent être très agressifs – leucémie aiguë, certains lymphomes, certains cancers du sein, ou autres dans lesquels un traitement précoce est essentiel, les décisions difficiles doivent être confrontées à une philosophie bien pensée. Tout d'abord, même dans des situations où le fœtus sera directement exposé aux médicaments et / ou à l'énergie nucléaire, l'exigence n'est jamais absolue. En d'autres termes, une mère peut et rejette souvent toute notion d'avortement, soit à cause de croyances religieuses, soit à cause d'instincts protecteurs primitifs. La discussion d'aujourd'hui porte sur ce dilemme unique, tant du point de vue d'un patient que d'un médecin, et en n'offrant pas de solutions arbitraires, elle vise à stimuler l'introspection, la réflexion et la discussion.
Juste pour s'assurer que nous parlons de la même chose, l'avortement est le nom générique de la perte, c'est-à-dire la mort et l'expulsion d'un foetus en utérus, sans tenir compte de l'âge de la grossesse ou même de la cause de la perte. Un avortement spontané est communément connu dans la langue parlée comme une fausse couche, et un avortement provoqué est soit accompli comme une mesure thérapeutique ou comme une commodité pour mettre fin à une grossesse non désirée. Concentrons-nous sur l'avortement thérapeutique. La question de l'avortement pour des raisons de commodité, c'est-à-dire sur demande, est la question essentielle de la fracture sociale – extrêmement personnelle et ne figure pas dans mon menu littéraire.
L'enseignement catholique orthodoxe attribue une valeur égale à la vie de la mère et du bébé. Essentiellement, la doctrine catholique romaine est que toute vie humaine doit être respectée et protégée dès le moment de la conception. D'un autre côté, la logique juive traditionnelle diffère quelque peu et, même si elle n'encourage pas l'avortement, elle considère généralement que la vie et le bien-être de la mère sont le principal objectif. Ainsi, dans les situations où les soins contre le cancer d'une patiente enceinte sont potentiellement compromis, un avortement est acceptable; pas dans le catholicisme.
Les érudits religieux ont beaucoup étudié cette question, mais en dernière analyse, ce sont les patients et les médecins traitants qui doivent prendre la décision la plus personnelle. Selon les personnalités concernées, c'est parfois simple. Plus souvent, cependant, cela provoque une profonde introspection, et au cours de tout cela, il est important que l'oncologue traitant assure un leadership stable et fort; Cependant, peu importe l'intensité des sentiments du médecin du cancer sur la valeur relative de la vie de la mère et de l'enfant, il doit y avoir de l'objectivité dans la description des options du patient. Si le médecin n'est pas en mesure de le faire, que ce soit pour des raisons religieuses ou personnelles, cela devrait être précisé, mais, ce faisant, le médecin ne doit pas créer une atmosphère de jugement qui contrecarre la capacité décisionnelle du patient. Si ce n'est pas possible, un autre médecin devrait être impliqué dans la discussion. Considérez cette possibilité pratique et réelle – si un oncologue recommande une cessation d'emploi et ne peut soutenir le refus du patient de suivre ce conseil, aussi illogique que cela puisse paraître pour ce médecin, alors un nouveau leadership médical devrait être recherché. La question de l'autonomie du patient apparaît et réapparaît dans mes différentes écritures, et cet exemple théorique particulier illustre, ainsi que n'importe lequel, la définition de cet important concept contemporain. La décision de la mère est souveraine! Inversement, si une mère veut se terminer et que le médecin s'y oppose, d'autres médecins doivent être inclus dans l'équation.
Ceux qui préfèrent une interruption de grossesse le font généralement par crainte que l'énergie nucléaire et / ou les agents chimiothérapeutiques ne provoquent des malformations développementales ou même de futurs cancers chez l'enfant in utero. Plus fréquemment, cependant, l'équipe de cancérologie est capable de contourner le problème en retardant l'utilisation de la chimiothérapie ou de l'énergie nucléaire jusqu'à plus tard dans la grossesse lorsque l'impact sur le développement du fœtus est moindre. Dans les cancers moins agressifs, la chirurgie peut être retardée jusqu'au deuxième trimestre, ou même après la naissance du bébé.
Le cancer du sein, qui est probablement la malignité la plus fréquemment rencontrée pendant la grossesse, mais aussi les cancers des glandes salivaires, thyroïdiennes et ovariennes, le mélanome et les tumeurs malignes des leucémies, des lymphomes et des myélomes multiples sont des tumeurs dont le délai peut être retardé. changement de jeu. Dans ceux-ci les effets secondaires du traitement – la chimiothérapie toxique, les effets de dispersion de la radiation, et d'autres thérapies peuvent créer le chaos fœtal, particulièrement dans les premiers stades d'une grossesse. Généralement, le traitement, l'anesthésie et la chirurgie sont les plus dangereux dans les premiers stades de la grossesse, moins au deuxième trimestre et plus sûrs dans le troisième. La précision de l'équipement et de la planification de la radiothérapie moderne a rendu la transmission du rayonnement externe moins néfaste pour le fœtus. Cependant, il existe encore des circonstances dans lesquelles les effets de diffusion du rayonnement abdominal et thoracique ont un effet néfaste sur le développement du fœtus et peuvent même stimuler le développement de cancers plus tard dans la vie de l'enfant. Cela dit, les normes relatives à ce qui est nocif pour un fœtus du premier trimestre ont été modifiées. Au fil des ans, un certain nombre de médicaments tels que la thalidomide, les tétracyclines et certaines vitamines qui, à l'origine, étaient considérées comme inoffensives dans ce contexte, ont finalement été responsables de malformations congénitales. Même certains médicaments en vente libre que l'on croyait inoffensifs au début de la grossesse ont des effets nocifs sur le développement du fœtus. Je suis donc sceptique quant aux assurances que la chimiothérapie pendant la grossesse peut être administrée en toute sécurité. Certes, le moment de l'administration du médicament peut minimiser les dommages au fœtus, mais même le moment idéal ne permet pas d'éliminer mon scepticisme.
Le dilemme est réel, cependant, et la vie continue, et parfois, des choix déchirants sont nécessaires. La doctrine catholique comprend ce qu'on appelle le principe du double effet. Nous devrions nous pencher un peu là-dessus, car une grande partie du monde médical catholique et non catholique ainsi que des conseillers non professionnels (éthiciens) se rabattent sur ces locataires. Il régit une grande partie de la réflexion générale sur ce sujet, et le fait qu'il soit qualifié de «doctrine catholique», bien que non pertinent, est une source de distraction dans notre discussion. La doctrine régit les situations dans lesquelles une action est suivie de deux effets, un bon (et intentionnel), l'autre prévu mais non intentionnel. Il y a quatre conditions spécifiques qui régissent ce principe, et quand ces conditions sont remplies, dans certaines situations – par exemple, traiter une femme enceinte pour un cancer de l'utérus – il est acceptable d'effectuer l'action (hystérectomie) même si cela entraîne la mort du fœtus. En d'autres termes, le principe du double effet justifie certaines bonnes actions qui ont aussi de mauvaises conséquences dans certaines conditions. Retrait d'un utérus cancéreux d'une femme enceinte produit un effet secondaire tragique dans la fin de la grossesse, mais en supposant qu'il n'y a pas d'autre option moins nocif, l'acte est «bon», bien que la mort du fœtus ne soit pas. L'essence de ce principe est que même si la perte de l'enfant est attendue, l'action est acceptable si l'intention première n'était pas d'avorter le bébé mais de traiter la mère.
C'est un acte totalement différent que de pratiquer intentionnellement un avortement sur une femme sous traitement anticancéreux qui est tombée enceinte ou une situation dans laquelle la femme déjà enceinte développe un cancer, qui ne relève pas du principe du double effet, et est strictement contraire à la doctrine pro-vie. En termes simples, l'avortement intentionnel, quelles que soient les circonstances, n'est jamais permis dans cette doctrine. Les autres critères pour le principe du double effet sont tout aussi importants, et s'ils sont intéressés, le lecteur est dirigé vers un livre publié récemment appelé Catholic Health Care Ethics *. Les cyniques pourraient prétendre que ce principe du double effet n'est qu'un jeu de mots pour contourner le problème – je laisse cette détermination au jugement des autres.
Les citoyens nord-américains sont profondément divisés sur le sujet de l'avortement. À un extrême du débat, certains groupes qui sont sans équivoque pro-vie et trouvent l'avortement inacceptable – thérapeutique ou par commodité, et à l'autre extrémité de l'opinion, il y a ceux qui croient que l'avortement devrait être disponible sur demande. Enfin, certains trouvent une position de compromis dans laquelle l'avortement au premier trimestre est autorisé dans certaines situations de sélection, comme dans les cas de viol ou d'inceste ou si la vie de la mère est à haut risque. Les avocats pro-choix ne croient généralement pas que l'avortement viole vraiment la vie humaine, et les pro-vie prétendent que puisque la vie commence dès la conception, la violation est absolue. Ce n'est pas mon but de me plonger dans le langage juridique de cette décision; C'est pour les juristes et bien au-delà de ma portée et de mes capacités. Je cherche plutôt à souligner que certaines sciences sont irréfutables: après la fécondation (conception), il y a une croissance biologique continue, donc au moment de l'implantation dans la paroi utérine à neuf ou dix jours, il se passe beaucoup de choses dans l'œuf fécondé, qui s'appelle alors un embryon. À la huitième semaine après la conception, un code génétique permanent existe et l'embryon est appelé foetus. Le squelette primitif et un système cardiaque fonctionnel existent dans ce phénomène de deux pouces de long et, surtout, il répond au toucher. La décision de la Cour suprême légalisant l'avortement – Roe v. Wade ** – ne s'est pas arrêtée sur la question de savoir quand la vie commence, mais plutôt sur le «point de viabilité» qui constituait le point au-delà duquel le fœtus ne pourrait pas survivre. vie extra-utérine, avec ou sans soutien. Cette discussion a depuis été modifiée en raison de l'avancement des soins néonatals, et la capacité d'un nouveau-né à maintenir la vie extra-utérine a été considérablement modifiée.
La décision sur l'avortement – que ce soit thérapeutique ou par commodité – est centrée sur la question de savoir si un fœtus est ou non une personne – donc la question de savoir quand la vie commence réellement. Les défenseurs pro-choix ont conclu qu'un avortement ne viole pas la vie; Les défenseurs pro-vie, cependant, estiment que la violation est absolue.
Se référer au produit de la conception comme un fœtus plutôt qu'un bébé peut constituer une terminologie médicalement précise, mais lorsqu'il est utilisé pour soutenir un programme pro-avortement, c'est une altération de mots scriptés conçus pour dépersonnaliser cet être humain. Qu'il soit considéré comme juste ou faux, justifié ou non, l'avortement devrait être étiqueté pour ce qu'il est vraiment – la prise d'une vie humaine. Penser autrement, c'est nier la science. Et dans les sages paroles du citoyen John Adams (c.-à-d. Avant qu'il ne devienne président): «Les faits sont des choses têtues; et quels que soient nos désirs, nos inclinations, ou les diktats de nos passions, ils ne peuvent altérer l'état des faits et des preuves.
Depuis Roe v Wade, de nombreux médecins et une partie de la société sont devenus de plus en plus désensibilisés à l'avortement au début, au milieu et même à la fin de la grossesse. L'avortement à la demande est maintenant la norme plutôt que l'exception. L'avortement par naissance partielle est l'extrême en étirant les limites de ce qui était initialement prévu par la Cour. La désensibilisation à la valeur de la vie humaine est insidieuse; en fait, tout au long des années 20 et 30, exactement en Allemagne, l'un des pays les plus civilisés et les plus progressistes d'Europe. Il y a eu le meurtre programmatique de personnes arbitrairement jugées par les comités de la mort "pas digne de la vie". Incroyablement, les dirigeants de la profession médicale allemande étaient fortement impliqués, et ont même fait tuer les retardés, le syndrome de Down, les patients schizophrènes et d'autres qui sont tombés dans la catégorie «indigne». Au moment où le nazisme est arrivé, le climat était mûr pour la tolérance de ce qui s'était alors passé. Les membres de la profession médicale deviennent normalement désensibilisés aux choses qui répugnent au public profane – cadavres, traumatismes, mort, etc., mais bien que cela soit compréhensible, nous dans la profession devrions décourager une désensibilisation sociétale à tout ce qui diminue la valeur de la vie humaine . Pourquoi l'avortement devrait-il être moins important que celui revendiqué dans la peine de mort ou l'euthanasie? Ce qu'il faut souligner, c'est que bien qu'il y ait des différences marquées dans les implications sociales de ces trois actes, il y a aussi des points communs entre eux. En fait, prendre une vie, que ce soit dans l'utérus, la chambre à gaz, ou une suite pour administrer une potion mortelle pendant l'acte d'euthanasie, devrait être étiqueté pour ce qu'il est réellement – tuer un être humain au nom d'une personne , une société ou un idéal. La justification de tout ou partie de ces éléments est un sujet de discussion entièrement différent et, à tout le moins, une question très personnelle. Dans le cas de l'avortement, la façon d'étiqueter le produit de la conception ne le rend pas moins vivant ou moins humain, et ne fait pas moins que tuer. C'est une des contradictions majeures de l'époque contemporaine qu'il y a des gens intelligents qui sont fortement pro-choix mais qui sont horrifiés par l'acte de la peine capitale. Jusqu'à ce que nous puissions commencer à considérer la vie humaine comme commençant par la conception et se terminant par la cessation des forces biologiques à l'intérieur, ces questions ne seront jamais évaluées sur un pied d'égalité.
Aux diverses occasions où j'ai recommandé un avortement thérapeutique au premier trimestre chez un cancéreux, c'était avec un cœur lourd et un réel remords; mais je pensais que cela mettait fin à une vie à juste titre.
Roy B. Sessions, MD, FACS
* Éthique catholique des soins de santé
** Roe c. Wade, 410 US 113 (1973)