Pourquoi DSM-5 concerne les psychiatres européens

En septembre dernier, dans un article intitulé «Hausse du sentiment anti- DSM en France», j'ai rendu compte des arguments et des préoccupations de Stop DSM , un groupe basé à Paris comprenant entre autres d'éminents psychiatres et psychanalystes perturbés par le pouvoir de l'American Psychiatric. Association et son «one-track» accent sur la psychiatrie biologique. Aujourd'hui, je suis heureux d'inclure les réflexions de Patrick Landman, psychiatre et chercheur associé à l'Université de Paris VII, qui exprime ses propres inquiétudes quant aux effets probables du DSM-5, notamment sur les taux de diagnostic et de prescription en Europe. Dans des extraits d'un essai plus long, il explique pourquoi l'OMS devrait se distancer du DSM-5, comment le manuel a changé la psychiatrie européenne pour le pire, et pourquoi les pratiquants du monde entier devraient boycotter l'édition. Une liste impressionnante de reportages des médias américains sur le DSM-5 suit, indiquant elle-même à quel point les Européens suivent la publication.-CL

Le DSM-5 sera publié le 20 mai 2013. Les Européens devraient-ils s'inquiéter de la publication d'un système de classification qui n'a pas de monnaie légale, d'autant plus que tous les différents systèmes de sécurité sociale européens n'exigent pas un diagnostic comme condition préalable au remboursement les coûts des soins psychiatriques?

Je vais essayer d'expliquer succinctement pourquoi les Européens devraient être préoccupés par le DSM et ses effets.

Premièrement, le DSM a perdu son pari: il n'y a pas de marqueurs biologiques rigoureux qui permettraient d'établir un diagnostic psychiatrique.

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Le DSM a contribué à un changement dans la pensée et les paradigmes de la psychiatrie mondiale. Autrement dit, la psychiatrie clinique classique et les orientations théoriques inspirées par la psychanalyse ont été remplacées par une psychiatrie qui se considère comme athéorique, aussi objective que possible, comme consensuelle et surtout comme scientifique.

Nous avons vu beaucoup d'espoir que la science pourrait enfin débloquer la clé des maladies mentales. Mais cette ferme croyance en la psychiatrie scientifique du futur, défendue par les défenseurs du DSM , s'est jusqu'à présent avérée infondée: trente ans après sa publication, il n'y a toujours pas d'explication scientifique confirmée, génétique ou biologique, pour la maladie mentale. Malgré les centaines de millions de dollars qui ont été investis dans cette branche de la recherche, nous attendons toujours que les marqueurs biologiques du "salut" soient supposés apporter. Au fur et à mesure que la recherche progresse, la tâche devient de plus en plus complexe, tandis que l'élucidation scientifique de la maladie mentale est poussée de plus en plus loin dans l'avenir.

Même après que les États-Unis ont déclaré que les années 1990 étaient «la décennie du cerveau», la psychiatrie biologique a complètement échoué dans ses efforts pour donner à la psychiatrie une base scientifique solide et solide. Nous devons enfin nous interroger sur sa méthodologie et ses fondements épistémologiques. Dans le même temps, l'industrie pharmaceutique a continué à produire de nouveaux médicaments psychotropes à une vitesse toujours croissante.

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Deuxièmement, le boom de l'industrie pharmaceutique correspond-il au progrès scientifique?

Si le diagnostic psychiatrique reste une question de pratique clinique et que l'étiologie de la maladie mentale n'a pas été clarifiée, comment comprendre le boom étonnant de l'industrie pharmaceutique, qui a continué à introduire de nouveaux médicaments psychotropes sur le marché avec une grande régularité? Aucun marqueur biologique fiable pour ces différentes maladies n'a été trouvé?

Nous assistons à une confusion habilement entretenue entre l'expansion constante de la recherche et les véritables percées scientifiques, qui sont en fait minimes. Cette approche, spécifique à la recherche psychopharmacologique, permet de classer un à un les comportements et émotions affectés par ces produits et de tester les petites différences entre les effets produits. Il est absolument vrai que cette méthode nous fournit des informations utiles sur les neurotransmetteurs, mais son but et son ambition est de développer des outils pour choisir parmi les médicaments psychotropes, en trouver d'autres, plus efficaces, et finalement dessiner une sorte d'atlas, une exploration de tout comportement humain – de toutes les émotions humaines – qui sera, à son tour, la cible de futurs médicaments.

Il en résulte un intérêt exclusif pour une psychiatrie qui traite du comportement observable, avec seulement des émotions directes et conscientes. Et c'est précisément ce que le DSM a à offrir, avec deux conséquences: l'une, une synergie entre la recherche pharmacologique et le développement des catégories nosographiques du DSM . Deuxièmement, une pathologisation croissante des émotions et du comportement, en réaction au champ d'action toujours croissant des médicaments psychotropes.

Qu'est-ce qui a changé avec DSM-III ?

Il n'est pas nécessaire de parler de conflits d'intérêts potentiels ou d'une sorte de conspiration «Big Pharma»; cette synergie peut s'expliquer simplement par un effet domino. Avec le DSM-III et sa focalisation sur les symptômes comportementaux, la psychiatrie est entrée dans une nouvelle ère historique de psychiatrie clinique pharmaco-induite, qui suit le rythme de la «commercialisation» des produits que les psychotropes représentent pour l'industrie pharmaceutique en plein essor.

Les nouveaux médicaments entraînent la création de nouveaux diagnostics ou la modification des diagnostics existants. Par conséquent, peu importe que le DSM soit cliniquement contraignant pour les psychiatres européens, car dans notre monde libéral et globalisé, l'esprit du DSM et le modèle pharmaco-induit de la psychiatrie clinique deviennent rapidement universels. Par conséquent, pour répondre à la question initiale: si le progrès scientifique n'est que modeste et ne dépasse pas les limites des environnements de laboratoire, la croissance du marché est en effet très forte.

Quelles sont les conséquences de la psychiatrie pharmaco-induite et de la méthodologie DSM ?

La psychiatrie est entrée dans la nouvelle ère du DSM , mais aucune des nombreuses évaluations réalisées en son nom aux États-Unis et en Europe n'a montré une amélioration significative ou durable de la santé mentale de leurs citoyens. Pour ne citer qu'un exemple parmi tant d'autres, entre 2000 et 2009, la consommation d'antidépresseurs dans les pays de l'OCDE a augmenté en moyenne de 60%. Aucune étude n'a montré une diminution de la prévalence de la dépression. Au contraire, le taux de suicide en Islande, pays qui consomme le plus d'antidépresseurs par habitant, est constant depuis dix ans.

En tant que fer de lance de la psychiatrie pharmaco-induite, le DSM a conduit à une médicalisation croissante des émotions, où les distinctions entre la normalité, ses variations et ses pathologies ont pratiquement disparu.

Le DSM a également provoqué une inflation des diagnostics psychiatriques qui sont cliniquement et scientifiquement discutables et qui incluent des catégories «fourre-tout» ou chimères qui sont la source d'épidémies artificielles, avec pour résultat que les psychotropes sont de plus en plus souvent prescrits aux enfants. entraînant des effets secondaires comme l'obésité, les maladies cardiaques, la dépendance ou les surdoses, les accidents de la circulation, la perte d'inhibition, les actes violents, etc., sans tenir compte des nombreux effets psychologiques, familiaux et sociaux tels que la stigmatisation ou l'exclusion étiqueter une personne avec un diagnostic psychiatrique, dans le cas de faux positifs.

Tout aussi grave est le fait que la «pensée unique» du DSM a conduit à un intérêt moindre dans le contexte social et psychologique de toute maladie mentale, en faveur de ses aspects biologiques et comportementaux. Cela a également contribué à enseigner aux nouvelles générations de psychiatres et de psychologues à discréditer les pratiques de réinsertion psychothérapeutique et sociale, qui constituent néanmoins une partie essentielle de la pratique quotidienne de la psychiatrie.

La méthodologie DSM , basée sur l'observation visuelle ou des entretiens standardisés, utilisant une liste de différents symptômes comportementaux (regroupés sous l'appellation de «troubles», basée sur un consensus plutôt que sur des preuves scientifiques) a joué un rôle important dans la fragmentation du champ clinique, où nous voyons un nombre croissant de spécialistes ou de centres spécialisés, souvent au détriment de l'alliance thérapeutique et de la continuité des soins, bien que ces derniers soient tous les deux des facteurs pronostiques importants dans la maladie de longue durée.

La conception du DSM selon laquelle le diagnostic psychiatrique est une condition fixe plutôt qu'évolutive a favorisé une confusion entre la prévention justifiée et la prédiction hasardeuse qui peut parfois constituer un danger pour les libertés civiles.

Enfin, l'accent mis par le DSM sur les systèmes experts a été source de nombreuses «lignes directrices» qui, censées faciliter le diagnostic, encouragent les médecins généralistes déjà surmenés (en moyenne 70% des tranquillisants et antidépresseurs en Europe sont prescrits par les médecins généralistes) à réagir aux plaintes existentielles avec des médicaments.

Cela n'a aucun avantage évident pour les patients qui ne sont que légèrement ou modérément déprimés et qui pourraient recevoir d'autres formes de réponse thérapeutique. Certaines études médico-économiques ont remis en question la prescription des psychotropes les plus couramment utilisés en raison de la grande différence, d'une part, entre leur efficacité théorique, à savoir le degré auquel le patient devrait bénéficier d'une intervention médicale donnée, et leur l'efficacité réelle, c'est-à-dire le bénéfice obtenu par cette intervention dans des conditions quotidiennes. Deuxièmement, il existe une différence encore plus grande entre l'efficacité théorique et l'efficacité d'un médicament, c'est-à-dire le bénéfice médical résultant des coûts de l'intervention, exprimé en termes de moyens humains ou matériels nécessaires et, surtout, en termes de des risques.

Le DSM à l'ère de l'économie médico-économique

Initialement créé comme un outil statistique, le DSM a ensuite été adopté par les autorités sanitaires américaines et imposé à toutes les parties prenantes du système de santé américain, de sorte qu'aujourd'hui la CIM-10 n'a toujours aucune force juridique aux États-Unis. Compte tenu de l'importance des États-Unis dans l'économie occidentale, dans un contexte où l'économie médicale – rationalisation économique des coûts des soins de santé – gagne chaque année de plus en plus de terrain, l'adoption du DSM a indirectement influencé la rédaction de la CIM-10 . est maintenant beaucoup plus proche du DSM . Ce n'était pas le cas pour la CIM-9 . En d'autres termes, l'OMS s'est alignée sur le DSM.

En fait, toute la doctrine de l'économie médicale repose sur une classification des diagnostics pour évaluer le rapport coût-efficacité, le rapport coût-utilité ou le rapport coûts-avantages d'une méthode thérapeutique donnée. De plus, cette classification doit être suffisamment fiable pour franchir le seuil de «fiabilité inter-juges», servir d'outil de comparaison pour différents traitements, ou pour évaluer les coûts économiques d'une innovation thérapeutique.

Les versions -III et -IV du DSM se sont révélées être des outils médico-économiques réussis, mais le DSM-IV TR et, plus encore, le DSM-5 à venir, sont de plus en plus perçus comme entraînant des coûts sociétaux exorbitants. En abaissant le seuil diagnostique, ils encouragent le surdiagnostic et, en créant de nouvelles catégories diagnostiques, ils favorisent la surmédicalisation, nuisant ainsi non seulement à la santé publique mais aussi aux finances publiques, qui pourraient être mieux utilisées.

Récemment, et pour ces raisons, le DSM a fait l'objet d'un examen approfondi, y compris dans le domaine de l'économie médicale elle-même, où il avait été le plus souvent considéré comme approprié. En revanche, Steven Hyman, ancien directeur de l'Institut américain de la santé mentale (NIMH), l'agence gouvernementale américaine de financement de la recherche dans le domaine des neurosciences, a estimé que le DSM était préjudiciable à recherche. Il a appelé à davantage de financement pour les études menées en dehors de son système de classification.

Depuis environ deux ans, nous avons également vu une vague croissante de critiques contre le DSM au sein du système de santé américain, y compris des manifestations telles que la «lettre ouverte» de l'American Psychological Association, signée par plus de douze mille personnes; la critique et la pétition subséquente de la British Psychological Society; démissions d'experts impliqués dans la rédaction du DSM-5 , tels que les deux membres du Groupe de travail sur les troubles de la personnalité, mais aussi protestations de divers acteurs de la société civile, par exemple les usagers de la santé, les survivants psychiatriques, les organisations membres de Mental Health Europe , la campagne STOP DSM , basée en Europe continentale et en Amérique du Sud, etc. Ces initiatives ont mené à la création de deux comités de collaboration: «Le Comité pour boycotter le DSM-5 » et «Le Comité d'intervention international du DSM-5 ».

Dans toute l'Europe et autant que possible, nous devons continuer à développer des systèmes de classification alternatifs, les transcrivant en CIM-10 pour préserver l'homogénéité nécessaire aux échanges internationaux, comme c'est le cas en France avec la Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent ).

Ces systèmes de classification alternatifs devraient être établis en collaboration avec les utilisateurs de la psychiatrie pour éviter les étiquettes stigmatisantes, et la place et les connaissances de ces utilisateurs doivent être pleinement reconnues.

Enfin, les cliniciens européens qui contribuent à la rédaction de la future CIM-11 doivent pleinement prendre en compte les critiques du DSM-5 afin de ne pas reproduire ses erreurs, et doivent se distancer de la méthodologie DSM-5 , car elle est tellement imparfaite . Cependant, un boycott n'est pas une fin en soi: nous avons besoin d'une approche constructive et ne pouvons pas simplement protester contre le DSM-5 ou préconiser un retour au DSM-III , ni même refuser catégoriquement les améliorations apportées par la psychiatrie biologique et les psychotropes. motifs idéologiques.

Par conséquent, dans un deuxième temps, qui devrait être consacré à la réflexion et à la discussion, il est essentiel que toute action politique et de groupe telle que le boycott (tel est l'objectif ambitieux des deux comités de boycott) permette un dialogue entre les différents courants. de la psychiatrie européenne, libérée du joug du DSM et de sa méthodologie. Ces courants peuvent être fiers de compter entre eux la psychiatrie critique, la post-psychiatrie, la psychothérapie institutionnelle, l'organo-dynamisme, la psychiatrie phénoménologique, la psychiatrie sectorielle, la psychiatrie au-delà du diagnostic, la psychiatrie de la personne, ainsi qu'une grande variété de méthodes thérapeutiques la prescription de médicaments psychotropes et de thérapies comportementales. Ceux-ci incluent le dialogue ouvert, la thérapie systémique, le psychodrame, l'approche institutionnelle, la psychanalyse, la psychothérapie interpersonnelle, la thérapie narrative, etc., dans un esprit d'ouverture aux sciences, de respect des utilisateurs, de subjectivité humaine et de droits humains. collègues non européens partageant les mêmes croyances et préoccupations.

Je ne vais pas acheter DSM-5 . Je ne vais pas l'utiliser. Je ne vais pas l'enseigner.

Patrick Landman, Université de Paris VII

Les références:

* DSM-5 en détresse: le blog Psychology Today du Dr. Allen Frances, président du groupe de travail du DSM-IV

* DX Revision Watch: le site de surveillance exceptionnel de Suzy Chapman pour les questions autour du DSM-5, de la CIM-11 et de l' ICD.

* Déclaration d'inquiétude appelle au boycott du DSM-V (GoodTherapy.org, 1er mars 2013)

* «L'écœurement de la société»: Un nouveau trouble psychiatrique pourrait étiqueter les personnes qui s'inquiètent de leur santé physique comme étant des malades mentaux ( National Post , 18 février 2013)

* Pourquoi DSM-5 coûtera 199 $ une copie? ( Huffington Post , 24 janvier 2013)

* Deuil sur le nouveau diagnostic de dépression ( New York Times , 24 janvier 2013)

* Le chagrin et l'anxiété ne sont pas des maladies mentales ( BBC UK, 17 janvier 2013)

* Mauvaises nouvelles: DSM-5 refuse de corriger les troubles somatiques ( Psychology Today , 16 janvier 2013)

* Firestorm sur la nouvelle Bible psychiatrique ( Discovery Magazine , 17 décembre 2012)

* Lorsque les seuils de diagnostic sont abaissés, être «normal» devient irréalisable ( Medical Express , 13 janvier 2013)

* Combien de milliards par année le DSM-5 coûtera-t-il? ( Bloomberg News , 20 et 20 décembre

* La nouvelle «Bible psychiatrique» changera-t-elle de diagnostic? ( Minnesota Public Radio , 18 décembre 2012)

* Le DSM-5 : Anachronique avant son boycott du DSM-5 ( Mad in America , 10 déc.

* Le trouble du New Temper Tantrum ( Slate , 7 décembre 2012)

* Pourquoi les gens sont-ils si intéressés par le DSM-5 ? ( Scientific American , 6 décembre 2012)

* DSM-5 est Guide pas Bible-Ignorer ses dix pires changements ( Psychologie Toda y, 2 déc. 2012)

* Une étude définitive rejette le diagnostic de «risque de psychose» et ne constate aucun avantage thérapeutique ( Huffington Post, 16 avril 2012)

* Si le jeu, les jeux et le sexe sont addictifs, qu'est-ce que la dépendance? ( Huffington Post , 16 avril 2012)

* DSM-5 critiqué pour les conflits d'intérêts financiers ( ABC News , 13 mars 2012)

* Une comparaison des associations financières des membres du panel du DSM-IV et du DSM-5 avec l'industrie: un problème pernicieux persiste ( PLoS Medicine , 13 mars 2012)

* Le chagrin est-il une forme de dépression? ( L'Atlantique , 3 mars 2012)

* Les psychologues craignent que le manuel américain n'élargisse le diagnostic de maladie mentale ( Guardian , Royaume-Uni, 9 février 2012)

* Les changements proposés à la définition de l'autisme peuvent signifier de nouveaux diagnostics pour les personnes atteintes d'Asperger ( CBS News , 20 janvier 2012)

* Révision du manuel psychiatrique sous le feu ( San Francisco Chronicle , 26 novembre 2011).

* Elisabeth Roudinesco, "Jouir de la vie n'est pas une pathologie" ( Les quotidiennes, 8 mars 2010).