Pourquoi le paradigme de traitement prédominant pour le trouble de la personnalité borderline limite-t-il la dynamique familiale?

Marsha Linehan est le créateur de ce qui est actuellement le paradigme de psychothérapie le plus important utilisé pour traiter le trouble de la personnalité borderline (BPD). Sa thérapie comportementale dialectique (TCD) est souvent considérée comme la plus «empiriquement validée» de tous ces traitements de psychothérapie. En fait, la DBT n'est «empiriquement validée» que pour le traitement d' un symptôme de trouble borderline, appelé parasuicidalité. Mais je m'égare.

La théorie de la cause de BPD de Dr. Linehan, pour laquelle elle n'a cité aucune évidence scientifique réelle quand elle l'a décrite pour la première fois (bien qu'il y en ait eu depuis), s'appelle le "modèle biosocial." BPD, elle croit, est créée principalement par deux facteurs. Le premier est la tendance génétique du patient à devenir émotionnellement déréglée. Les personnes atteintes du trouble sont très réactives. Ils réagissent rapidement et très fortement aux événements environnementaux et sont lents à se remettre de cet état «dérégulé».

La question de savoir si la tendance à devenir émotionnellement dérégulé est quelque chose de purement génétique ou est le résultat de facteurs environnementaux chez des individus génétiquement vulnérables est une question ouverte. Il est clair que les deux gènes et l'environnement contribuent à la plupart des traits de personnalité, mais combien de chacun est requis? Je vais mentionner quelques éléments de preuve pour la réponse à cette question plus tard dans ce post.

Selon Linehan, le deuxième facteur causal dans la genèse de la DBP est ce qu'elle appelle un environnement invalidant.

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Invalidation ,   comme utilisé en psychologie, n'est pas simplement les gens en désaccord avec quelque chose qu'une autre personne a dit. C'est plutôt un processus dans lequel les individus communiquent à une autre personne que les opinions et les émotions de cette personne sont dénuées de sens, irrationnelles, égoïstes, insensibles, stupides, très probablement fous, erronées, fausses, fausses.

Les Invalidateurs font savoir directement ou indirectement que les opinions et les sentiments de leur cible ne comptent pour personne à aucun moment ou de quelque manière que ce soit. Dans certaines familles, l'invalidation devient extrême, entraînant des abus physiques et même des meurtres. Cependant, l'invalidation peut également être accomplie par des manipulations verbales qui invalident de manière à la fois subtile et confuse.

Dr. Linehan a écrit seulement brièvement dans son livre ( traitement cognitivo-comportemental du trouble de la personnalité borderline) à propos de   l' environnement dont elle parle comme invalidant (page 56-59), et elle le mentionne à peine dans ses conférences et ses vidéos. C'est l'environnement familial dans lequel la personne a grandi. Vraiment, quoi d'autre pourrait-il être? Bien sûr, votre conjoint et vos amis peuvent également vous invalider, mais pourquoi choisiriez-vous de tomber dans un groupe désagréable comme celui-ci si vous n'étiez pas déjà habitué à ce genre de traitement?

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En ce qui concerne la TCD, cependant, la plus grande partie de l'énergie du traitement de psychothérapie décrit par le Dr Linehan vise à aider les patients à s'accepter tels qu'ils sont, sans trop parler de la façon dont ils s'y sont pris, conjuguée à l'enseignement. patients d'autres compétences qui sont utiles pour réduire leur réactivité émotionnelle. Ces compétences sont parfois appelées « auto-apaisantes» et de nombreux thérapeutes de la DBT présument que les patients atteints de la maladie ne l'ont jamais appris.

Je donne parfois à mes patients des polycopiés qui décrivent ces compétences dans le Manuel de formation de M. Linehan. Je trouve généralement que les patients ont déjà essayé au moins certaines de ces techniques sur eux-mêmes sans avoir eu aucune instruction du tout. Cela me fait me demander si leur manque apparent de connaissances sur les techniques dans certains environnements interpersonnels reflète peut-être un désir fort et induit par la peur de ne pas utiliser de telles compétences, plutôt qu'une absence réelle d'elles.

Dans son livre,   Dr. Linehan dit qu'elle met l'accent sur les compétences interpersonnelles du patient plus tard dans le processus de thérapie. Elle mentionne même que la thérapie familiale pourrait être incluse. Mentionne une ou deux fois. La première fois à la page 420 de son livre. Elle ne dit rien sur ce que cette thérapie familiale pourrait impliquer.

Si un environnement invalidant est l'une des deux principales causes du trouble tel qu'elle théorise, pourquoi ne l'aborde-t-elle pas beaucoup dans son plan de traitement?

Il y a quelques mois, une histoire dans le New York Times au sujet du Dr Linehan (http://www.nytimes.com/2011/06/23/health/23lives.html?_r=2&pagewanted=all) a peut-être éclairé cette question. Dr. Linehan admet que quand elle était plus jeune, elle "s'est attaquée elle-même, en se brûlant les poignets avec des cigarettes, en lui coupant les bras, ses jambes, son abdomen, en utilisant n'importe quel objet pointu qu'elle pouvait toucher." totalement vide, comme le Tin Man. »Le comportement autodestructeur et le sentiment de vide sont deux des symptômes caractéristiques du TPL. Avait-elle le trouble? Selon l'article au moins, BPD est un diagnostic "qu'elle lui aurait donné jeune."

Je n'ai personnellement rencontré le Dr. Linehan qu'une fois très brièvement, et elle était parfaitement appropriée et aimable. Cependant, j'avais entendu la rumeur occasionnelle d'autres chercheurs qu'elle avait un peu de trouble borderline en elle.

Alors pourquoi a-t-elle si soigneusement évité la dynamique familiale dans son paradigme de traitement quand un «environnement invalidant» est entièrement la moitié de sa théorie sur la cause du trouble de la personnalité borderline? Et pourquoi inclurait-elle un environnement invalidant dans sa théorie si elle, en tant que quelqu'un qui a lutté avec le désordre, n'avait pas été invalide elle-même? Si sa théorie est vraie, elle aurait vécu cela.

L'article du Times décrit sa famille un peu, mais il ne semble pas y avoir beaucoup de dysfonctionnement dans la description:

" Son enfance, à Tulsa, Okla., A fourni quelques indices. Excellente étudiante dès le début, une fille naturelle au piano, elle était la troisième des six enfants d'un pétrolier et de sa femme, une femme extravertie qui jonglait avec la garde d'enfants avec les événements sociaux de la Junior League et de Tulsa. Les gens qui connaissaient les Linehans à ce moment-là se rappellent que leur troisième enfant précoce avait souvent des problèmes à la maison, et le Dr Linehan se rappelle qu'elle se sentait profondément inadéquate par rapport à ses frères et sœurs attrayants et accomplis. Mais, quels que soient les courants de détresse, personne ne s'en apercevait avant d'être alitée avec des maux de tête pendant sa dernière année de lycée. Sa sœur cadette, Aline Haynes, a déclaré: «C'était Tulsa dans les années 1960, et je ne pense pas que mes parents savaient quoi faire avec Marsha. Personne ne savait vraiment ce que c'était que la maladie mentale . "

Cette description donne l'impression qu'elle était simplement malade mentalement pour une raison inconnue, et que c'était toute l'explication de son comportement, n'est-ce pas? Elle a juste acquis en quelque sorte un cerveau foiré. Mais ce ne serait que la moitié de sa théorie DBT, et une partie problématique de la théorie à cela.

Dans une étude du chercheur extraordinaire Andrew Chanen et d'autres, les adolescents qui ont présenté pour la première fois un BPD n'ont pas montré les réductions de volume précédemment observées dans certaines parties du système limbique cérébral dans de nombreux échantillons d'adultes atteints de BPD ( hippocampe et amygdale ). deux des résultats de l'IRM des cerveaux BPD adultes considérés comme les plus importants. Ils ont, cependant, montré de petits changements dans une autre partie du cerveau par rapport aux contrôles. ( Psychiatry Research: Neuroimaging 163 [2008] 116-125).

Cette constatation pourrait signifier que certains des phénomènes cérébraux qui peuvent créer une forte réactivité émotionnelle découlent principalement des effets de certains autres facteurs ou facteurs. Un effet, pas une première cause. Quels facteurs pourraient-ils être? Un facteur environnemental? Je le soupçonnerais. Peut-être l'environnement invalidant?

Donc, encore une fois, pourquoi le Dr Linehan relègue-t-elle le changement du comportement de la famille à ce qui est fondamentalement une note de bas de page dans son texte de traitement? Bien sûr, je n'ai aucun moyen de connaître la réponse à cette question dans son cas.

Cependant, avec mes patients qui ne veulent pas trop regarder leur dynamique familiale, la raison en est claire. Ils sont très protecteurs de leurs familles, même s'ils se plaignent sans cesse d'eux. Ils ne veulent vraiment pas que quelqu'un pense mal aux membres de leur famille, alors ils ont tendance à garder les squelettes dans le placard de la famille à eux-mêmes, au moins au début.

(Dans les cas où ils essayent de donner l'impression que les membres de leur famille sont mauvais, comme le font certains patients atteints de TPL, ils le font souvent d'une manière qui fait douter de leur véracité ou de leur capacité à se souvenir correctement des choses. donc d'une manière dans laquelle ils s'invalident).

Peut-être que si vous ignorez un problème familial important et récurrent, il disparaîtra. Ne pas.

Question bonus sur le DBT: Les thérapeutes du DBT valident-ils le stationnement?