Pourquoi les médecins prescrivent-ils trop?

Comment amener les médecins à changer de comportement

Les médecins perdent-ils la confiance du public? Certaines informations récentes semblent suggérer que l’idée de ne pas faire confiance à son médecin est relativement répandue. Bien que cela puisse ou ne pas être vrai, il est certain que ces dernières années, on discute de plus en plus des diverses façons dont le jugement des médecins peut s’essouffler.

Ces derniers mois, une attention particulière a été accordée au rôle joué par les médecins dans la crise actuelle de dépendance aux opioïdes et de surdose aux États-Unis. De nombreuses personnes, dont nous, ont noté que la crise des opioïdes était extrêmement complexe et qu’une seule cause être indentifié. C’est certainement le cas, mais il est également vrai que le comportement des médecins a joué un rôle important dans le développement de cette crise et continuera de jouer un rôle essentiel dans son évolution.

Bien que les médecins ne soient pas les seuls responsables de la crise des opioïdes, il est vrai qu’il existe une tendance à la prescription excessive de ces médicaments. Avant de procéder à l’examen de la raison pour laquelle ce comportement persiste et de ce qu’il faut faire à ce sujet, nous aimerions souligner que la notion de blâme, même pour les comportements de prescription, n’est pas utile ici. Ces comportements ont également des causes systémiques complexes et l’idée de la «faute» à laquelle elle appartient ne devrait pas être au centre de ces discussions.

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Mis à part la “faute”, nous pouvons voir quelques parallèles entre la surprescription d’opioïdes et une autre erreur de médecin relativement courante, la prescription excessive d’antibiotiques. Alors, pourquoi les médecins prescrivent-ils trop? Les raisons sont variées et complexes. Dans le cas des antibiotiques, nous savons que les patients ressentent souvent la pression des patients pour fournir des antibiotiques, et ils identifient cette pression comme une raison majeure pour laquelle ils les prescrivent fréquemment pour des maladies qui ne répondent pas aux antibiotiques. Le même phénomène, la pression exercée par les patients, est également susceptible de faire partie de la motivation pour la prescription inutile ou excessive d’opioïdes.

Nous savons également que les médecins, comme quiconque, sont sensibles aux comportements des autres sur leurs réseaux sociaux. Pour cette raison, nous voyons souvent des décisions et des comportements de médecins très similaires au sein de réseaux sociaux spécifiques. Ce phénomène a été mis en lumière à la suite de brillantes études réalisées dans les années 1970 dans le cadre du projet Dartmouth Atlas of Healthcare. Ces études ont identifié un phénomène appelé «variation des petites régions» dans la pratique des soins de santé, qui se réfère essentiellement au fait que les médecins des communautés similaires prennent des décisions de traitement simplement en fonction des habitudes et des pratiques de leurs proches. Ces études suggèrent que le comportement des médecins est donc influencé par les signaux sociaux et n’est pas toujours régi par des preuves, des pratiques exemplaires ou des lignes directrices. Il est fort probable que les modes de prescription des antibiotiques et des opioïdes soient également soumis au même effet de réseau social.

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Dans le cas de la surprescription d’opioïdes en particulier, il existe également quelques raisons systémiques et culturelles uniques pour lesquelles les médecins persistent dans ce comportement. Certains ont soutenu qu’un changement culturel dans la façon dont la médecine conçoit la douleur au cours des dernières décennies a contribué à l’épidémie d’opioïdes et, en particulier, à la dépendance excessive des médecins envers les opioïdes pour gérer la douleur chronique. À un moment donné, la médecine organisée a commencé à considérer que «toute douleur est traitable». Dans cette optique, l’expérience subjective du patient en matière de douleur régit la décision du médecin d’utiliser les modes de traitement médicaux conventionnels, notamment les pilules. Le devoir d’un médecin d’évaluer et, finalement, d’éliminer complètement toute douleur importante, telle que déterminée par le patient, a été considérée comme une routine. Ce type d’approche a probablement conduit à une situation dans laquelle on s’attend à ce qu’un patient éprouvant plus que de légers malaises soit traité avec des pilules et que le but soit d’être totalement indolore. En fait, il est rarement possible d’éliminer complètement la douleur; essayer de le faire entraîne souvent une administration excessive d’opioïdes.

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Dans le même temps, divers facteurs structurels ont créé une situation dans laquelle les médecins sont mal informés sur la prise en charge de la douleur et n’ont pas le temps ni l’incitation nécessaire pour évaluer si un médicament doit être prescrit. Les médecins reçoivent très peu de formation sur la gestion de la douleur, y compris des alternatives à la prescription d’opioïdes, dans les écoles de médecine et dans les programmes de formation continue. De plus, une mauvaise communication dans notre système de santé extrêmement fragmenté peut facilement conduire à des situations dans lesquelles les patients qui ne devraient pas recevoir d’opioïdes peuvent les obtenir.

Dans le service des urgences, où de nombreuses ordonnances d’opioïdes prennent naissance, les médecins ont souvent peu de temps pour évaluer la douleur des patients et comprendre leur risque de dépendance et de dépendance. En fait, les médecins des urgences subissent généralement une pression énorme pour voir autant de patients que possible et sont souvent évalués en fonction du nombre de patients qu’ils voient plutôt que de la qualité des soins qu’ils fournissent. Les patients sont également invités à remplir des enquêtes de satisfaction à leur départ du service des urgences, y compris des questions sur le fait de savoir si leur douleur a été traitée et résolue. Étant donné que les médecins sont évalués en partie sur la base des résultats obtenus lors de ces enquêtes, ces questions incitent à prescrire des analgésiques puissants. Tous ces facteurs – une culture médicale qui souligne la nécessité de prendre des médicaments pour traiter la douleur, le manque de formation des médecins à la gestion de la douleur, un système de santé incohérent et des contraintes de temps pour les médecins – se sont conjugués pour créer surprescription d’opioïdes.

Les entreprises pharmaceutiques influencent également ce que les médecins prescrivent. De nombreux médecins reçoivent des cadeaux et des paiements des fabricants d’opioïdes, ce qui augmente la probabilité qu’ils prescrivent des opioïdes à leurs patients.

Bien que nous ne sachions pas tout ce que nous devons savoir sur la façon de gérer la crise des opioïdes et les modes de prise de décisions problématiques des médecins, nous en savons un peu sur ce qui ne fonctionne pas si bien. En général, les approches très étroites, qui ne concernent qu’un seul élément du puzzle, sont plutôt inefficaces. Ces types d’approches impliquent généralement des cours de formation continue de courte durée pour les médecins praticiens, qui passent en revue les directives et les lois relatives à la prescription d’opioïdes et aux preuves de formes alternatives de prise en charge de la douleur. Bien que ces programmes tendent à avoir des effets positifs sur les connaissances et parfois sur le comportement à court terme, les approches axées uniquement sur l’éducation ont généralement un impact limité. Cela est vrai pour un large éventail de comportements dans un éventail de populations différentes. En général, éduquer les gens tout seul, surtout s’il s’agit d’une activité à court terme, n’entraîne pas de changement de comportement permanent. Bien que l’éducation soit souvent nécessaire pour changer de comportement, cela ne suffit presque jamais.

De même, la modification des directives médicales est souvent nécessaire mais pas suffisante. Les modifications apportées aux lignes directrices attirent parfois l’attention des médecins, du moins à court terme, et peuvent les sensibiliser à un ensemble plus vaste de preuves sur un sujet particulier. Dans un nombre limité de cas, les lignes directrices peuvent suffire à générer des changements dans la pratique, mais pour la plupart, l’instauration de nouvelles directives en soi ne créera pas de changements radicaux à grande échelle dans le comportement des médecins. Les lignes directrices peuvent être une pièce importante du casse-tête, mais elles sont très utiles en tant que catalyseurs de changement plutôt qu’en tant que catalyseurs du changement de comportement à long terme en elles-mêmes.

Les changements de comportement plus larges requièrent généralement un type d’intervention plus approfondi et plus complet qui, en plus de fournir de nouvelles directives et davantage d’éducation, aborde également les motivations et motivations sous-jacentes qui conduisent à des types de décisions et de comportements spécifiques. Pour freiner la surprescription d’antibiotiques, il semble que les approches de benchmarking social fonctionnent relativement bien. Certaines études ont montré que, lorsqu’on dit aux grands prescripteurs qu’ils sont aberrants par rapport à leurs pairs, leur taux de prescription diminue considérablement. En outre, exiger une forme de responsabilité publique semble également fonctionner. Dans une étude, les prescripteurs ont été obligés de fournir une justification pour toute prescription d’antibiotiques non conforme aux lignes directrices d’un dossier médical accessible aux autres médecins. Être obligé d’entrer dans ce genre de justification “publique” a également entraîné une diminution considérable du comportement de prescription des médecins.

Certaines interventions similaires fonctionneraient probablement pour la prescription d’opioïdes, bien que des tests supplémentaires soient encore nécessaires. En outre, il semblerait que les approches par “coup de pouce” mises en œuvre dans les dossiers médicaux électroniques, notamment le pré-remplissage avec des doses initiales plus faibles ou des doses réduites pour les patients pour lesquels les opioïdes ne soulagent pas la douleur pendant de longues périodes, réduiraient prescriptions

Bien que les interventions comportementales soient extrêmement importantes, elles ne sont cependant pas suffisantes. Les interventions comportementales n’affecteront pas la crise des opioïdes de manière significative, à moins qu’elles ne s’accompagnent d’importants changements structurels et politiques. Celles-ci incluent des choses comme des programmes d’éducation des patients administrés par des infirmières visant à réduire la culture des «pilules contre la douleur» et à fournir des conseils pour aider les patients à gérer leur douleur d’autres manières. Les systèmes de communication au sein du système de santé doivent également être améliorés. Par exemple, le recours obligatoire à des programmes de surveillance des médicaments d’ordonnance (PDMP) au niveau de l’État avant toute nouvelle prescription d’opioïdes serait également une garantie essentielle contre la prescription par inadvertance d’opioïdes à des patients ayant des antécédents d’abus. Bien que 49 États aient des PDMP, leur vérification est volontaire sauf dans quelques cas. Changer les incitations et rembourser plus de temps aux patients, en particulier au service des urgences, aiderait également les patients ayant des antécédents d’abus à obtenir de nouvelles ordonnances et pourrait également empêcher les patients de devenir dépendants. Enlever les questions sur le traitement de la douleur des enquêtes de satisfaction des patients peut également aider à réduire les prescriptions inutiles d’opioïdes. Enfin, les cadeaux et les paiements aux prescripteurs des sociétés pharmaceutiques en rapport avec les opioïdes doivent être définitivement bannis.

Avec un problème aussi complexe et envahissant que la crise des opioïdes, la solution ne sera évidemment pas simple. Néanmoins, des interventions comportementales très prometteuses pour les médecins, combinées à des changements structurels et politiques appropriés pour soutenir ces médecins, pourraient faire une énorme différence dans cette tragédie nationale.