Prévention de l’exposition et de la réponse pour le TOC

Quels processus sous-jacents peuvent provoquer un changement de comportement dans le traitement?

Bien que l’étiologie des TOC se heurte à différentes explications et que le traitement des TOC reste inchangé, les psychologues et les professionnels de la santé mentale se préoccupent du traitement des TOC afin d’améliorer la qualité de vie des personnes atteintes. Le traitement de première ligne pour le TOC (et de nombreux troubles anxieux) est la prévention de l’exposition et de la réponse (ERP).

L’ERP implique l’exposition aux stimuli redoutés (la partie d’exposition du traitement) et la prévention simultanée d’un rituel, qui est généralement effectué face aux stimuli ou à l’obsession provoquant l’anxiété (partie prévention du traitement).

Plusieurs essais contrôlés randomisés ont montré que les ERP étaient aussi efficaces que les médicaments et avaient des avantages plus longs que les médicaments seuls, car les effets d’un traitement ERP réussi duraient bien au-delà du traitement, alors que les symptômes OCD réapparaissent.

Modèles d’apprentissage par rapport à l’inhibition

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Il existe deux modèles cognitifs qui tentent d’expliquer le mécanisme par lequel fonctionne l’ERP pour OCD. L’un est le modèle d’accoutumance, l’autre est le modèle d’apprentissage inhibiteur. Dans le TOC, l’habituation se réfère à la diminution d’une réponse émotionnelle anxieuse et physiologique à des stimuli souvent répétés. Dans l’ERP, on suppose que l’habituation fonctionne en déplaçant les systèmes de croyances cognitives surévalués d’un patient (par exemple, la surestimation d’une menace lorsque l’obsession est de blesser quelqu’un à proximité) et en réduisant le lien entre la croyance et l’évaluation des menaces. La théorie du traitement des émotions, qui fait partie d’un modèle de thérapie cognitivo-comportementale, affirme que les patients apprennent de nouvelles leçons implicites et puissantes lorsqu’ils suivent un traitement ERP. L’une de ces leçons est la manière dont fonctionne le système “combat ou fuite”. Les patients apprennent au cours de l’ERP que leur système nerveux sympathique responsable de la partie physiologique de l’anxiété est incapable de maintenir indéfiniment une réaction de combat ou de fuite. Le modèle d’habituation de l’ERP suggère qu’après un certain temps d’exposition, généralement au moins une heure, le système nerveux parasympathique se déclenche pour s’installer dans le système nerveux sympathique et atteindre un équilibre homéostatique pour le corps. Qu’est-ce qui se passe. En réponse à ce processus d’homéostasie face à des stimuli redoutés, l’individu intègre des informations correctives dans ses schémas cognitifs.

Source: Creative Commons / Harvard Health

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Essentiellement, l’accoutumance change d’abord les comportements; à leur tour, les cognitions sont modifiées en raison de la preuve comportementale; et les émotions changent en dernier lieu en réponse à la cognition altérée.

Un exemple de ce processus serait un patient qui s’engage dans un ERP pour contester ses obsessions de contamination en contractant une maladie mortelle. En présence d’un thérapeute, le patient touche les lavabos, les poignées de porte communes, les sièges de toilette et le sol de la salle de bain (exposition) et va déjeuner sans être autorisé à se laver les mains (prévention). Le patient éprouve initialement des pics d’anxiété au cours de ce processus, mais continue de s’exposer malgré lui. Lors de l’exposition à la salle de bain, les signes d’angoisse physiologique de la personne commencent à se résorber malgré le fait qu’il associe encore cognitivement la salle de bain au “sale” et à la “maladie”. devenir gravement malade sans pouvoir se laver les mains après avoir touché des objets sales, il modifie donc l’association entre la salle de bain et la maladie dans sa tête pour réduire le risque de menace dans son schéma cognitif lié aux salles de bain. Après avoir répété cette exposition à plusieurs reprises, la personne peut se rendre compte plus tard que ses émotions effrayantes qui étaient présentes lors de l’heure de la salle de bains se sont dissipées. . Dans la théorie du traitement des émotions des TOC, l’habituation joue un rôle important dans le processus d’apprentissage, comme l’illustre l’exemple ci-dessus.

Un autre résultat de l’habituation apprise par le traitement ERP du TOC concerne le stimulus lui-même. En raison d’expositions répétées au fil du temps, un patient commencera à apprendre que son évaluation de la menace est erronée et apprend que la probabilité que sa plus grande peur se produise est bien moindre que ce que l’on croyait auparavant. Dans certains cas, en fonction de l’obsession, le résultat redouté ne peut pas être testé physiquement comme les obsessions plus concrètes (par exemple l’exemple de la salle de bain ci-dessus). Certains peuvent craindre d’aller en enfer lorsqu’ils meurent et devenir obsédés par une telle pensée existentielle. Dans ces cas, le système ERP permet au patient d’apprendre à tolérer l’incertitude entourant le résultat redouté , au lieu d’apprendre que le résultat redouté est improbable. Dans les cas d’accoutumance au cours desquels le patient découvre qu’il est peu probable que le résultat redouté se produise, on pense que ce processus est dû à l’extinction. En extinction , les stimuli qui étaient autrefois associés à l’anxiété et à l’estimation de la menace (p. Ex. Stimuli conditionnés) ne sont plus associés parce que la connexion n’est plus assurée par les rituels et l’évitement. Ce processus est un exemple d’ apprentissage implicite, car le patient n’est pas en mesure de demander simplement à son thérapeute d’expliquer que le résultat redouté est improbable et qu’il doit faire l’expérience de ce processus par le biais d’une thérapie de prévention de l’exposition et de la réponse.

Le modèle cognitif présumé qui sous-tend les mécanismes de traitement des ERP est le modèle d’apprentissage inhibiteur. Ce modèle propose que les associations de peur entre l’obsession et la réponse à la peur existent toujours et que les liens ne sont pas nécessairement abolis, comme le suggère le modèle d’habituation. Le modèle d’apprentissage inhibiteur de l’ERP suggère plutôt que les expositions apportent de nouvelles associations d’inhibition ou d’innocuité avec les stimuli précédemment redoutés. L’objectif principal de ce modèle est que les patients apprennent que parfois, leurs résultats (les stimuli inconditionnels dans un modèle d’apprentissage pavlovien) se produisent en présence de leurs obsessions, d’autres fois, leurs résultats ne se produisent pas et développent des capacités cognitives et cognitives. la flexibilité émotionnelle concernant le résultat en présence d’une obsession (les stimuli conditionnés). L’apprentissage inhibiteur a été considéré comme la clé du processus d’extinction (Bouton, 1993). Le modèle affirme qu’après extinction, les stimuli conditionnés (l’obsession d’un patient, par exemple) ont deux significations: ils contiennent toujours le sens excitateur original (les stimuli conditionnés associés aux stimuli inconditionnels ou à la réponse de peur), mais a été appris grâce à l’ERP (les stimuli conditionnés ou l’obsession associés à une réponse sans peur). L’ERP se concentre davantage sur la tolérance à la détresse et le contact avec ce qui se passe dans le moment présent, au lieu d’un processus homéostatique naturel d’accoutumance, comme dans le modèle précédent.

Points forts du modèle d’apprentissage inhibiteur de l’ERP

Le modèle d’apprentissage inhibiteur est qu’il reflète plus précisément les déficits d’inhibition chez les personnes atteintes d’un TOC que la recherche moderne a montré. De nombreux patients, en particulier ceux qui ont un TOC sévère ou réfractaire, subissent un retour de leurs symptômes après un traitement ERP réussi lorsque le traitement est axé sur l’habituation (Craske & Mystkowski, 2006). Les chercheurs ont émis l’hypothèse que cela pourrait provenir de déficits dans l’apprentissage par extinction et les neuroscientifiques ont montré par des études cérébrales que les personnes souffrant de troubles anxieux graves comme le TOC présentent des déficits de régulation neuronale pendant leur extinction ( Et Bishop, 2011). Plus précisément, cela signifie concrètement que les patients atteints de TOC présentent des déficits dans les réseaux neuronaux associés à l’apprentissage inhibiteur, ce qui peut expliquer en partie pourquoi les gains ERP ne sont pas soutenus pour les individus qui retournent dans leur ancien environnement. Sachant cela, se concentrer spécifiquement sur l’apprentissage inhibiteur (par exemple, tolérance à la détresse, rester assis avec incertitude et se concentrer sur le moment présent, quel que soit le résultat) aide les patients à développer leurs compétences (par exemple, créer de nouvelles associations neuronales). qu’investir dans le résultat (par exemple, “mon résultat redouté se produira-t-il?”), qui est généralement l’hyper-focus des personnes atteintes d’un TOC sévère.

Le modèle d’apprentissage inhibiteur favorise l’adaptabilité chez les clients en se concentrant sur les valeurs et les expériences présentées plutôt que sur les possibilités orientées vers l’avenir qui peuvent ou non se réaliser. En outre, le modèle d’apprentissage inhibiteur en tant que mécanisme par lequel l’ERP fonctionne est plus efficace pour les clients; Dans un modèle d’apprentissage inhibiteur, les patients ont le choix de se concentrer sur le présent lorsqu’ils sont physiologiquement excités par les obsessions, alors que dans un modèle d’habituation, les patients doivent attendre passivement pour se habituer et se sentir souvent entraînés. par leur détresse, au lieu de décider quoi faire et comment réagir à leur détresse.