Psychothérapie et psychiatrie: une relation tendue

Y a-t-il une place pour une psychiatrie psychosociale?

J’ai récemment ouvert un texte psychanalytique du début des années 1990 pour rafraîchir mes connaissances dans quelques domaines. C’est un livre que j’ai lu avant, mais cette fois, quelque chose m’a frappé. Les éditeurs étaient tous deux des psychiatres. Les deux ont passé depuis. Et les auteurs de chaque chapitre? Tous les 17 étaient des psychiatres de formation classique en psychanalyse. Les chapitres ont été écrits sur des sujets tels que l’analyse du transfert, les fonctions défensives et la fantaisie de sauvetage.

Pendant des années, le canapé était un symbole de la psychiatrie. Les changements de la psychiatrie ont entraîné sa quasi disparition.

Source: domaine public

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J’ai commencé à me demander: un tel volume pourrait-il être écrit aujourd’hui? Pourquoi la psychothérapie – qui à une époque était synonyme de psychiatrie – a-t-elle pratiquement disparu du paysage psychiatrique? Pour répondre à cette question, il faut d’abord apprécier l’histoire récente de la psychiatrie en tant que spécialité médicale.

La plupart des psychiatres en pratique aux États-Unis fonctionnent aujourd’hui exclusivement comme psychopharmacologues, passant moins de 30 minutes avec les patients une fois tous les quelques mois. Si un patient peut tirer avantage de la thérapie par la parole, il est souvent renvoyé à un travailleur social ou à un psychologue pour obtenir une telle aide. Cela a abouti à un modèle de «traitement fractionné» qui a été critiqué sur plusieurs fronts, allant de son inconvénient à son inefficacité.

Pourtant, il n’y a pas si longtemps, pratiquement tous les psychiatres consacraient au moins une partie de leur pratique à la psychothérapie, et certains en dispensaient exclusivement à tous leurs patients. Les psychiatres formés à ce que j’appelle «l’âge d’or» de la psychiatrie, dans les années 1950 et 1960, ont appris à exploiter le grand pouvoir de la talk-thérapie et de l’art de la psychopharmacologie, et à les utiliser de manière complémentaire. Ils se tournaient rarement vers la drogue en tant que traitement de première intention, les utilisaient presque toujours en association avec la psychothérapie et ne rêveraient jamais d’une pratique entièrement consacrée à la consultation de patients par tranches de 15 minutes et à la prescription de médicaments toute la journée.

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Mais la psychiatrie d’aujourd’hui ressemble à peine à cette ancienne psychiatrie. Un examen plus approfondi de l’évolution de la psychiatrie révèle qu’un certain nombre de facteurs, politiques, économiques et scientifiques, ont contribué à sa réinvention en tant que discipline biologiquement orientée.

Dans les années 1970 et 1980, la psychiatrie a commencé à faire face à une concurrence accrue de la part de travailleurs sociaux, de psychologues et de conseillers non médicaux qui pouvaient également offrir une psychothérapie à un coût inférieur à celui de leurs collègues psychiatres. En fait, les psychiatres craignaient de plus en plus que ces professionnels de la santé mentale non médicaux finiraient par dépasser la part de marché de la psychiatrie dans la population.

Pendant près de 100 ans, la pratique de la psychanalyse, en particulier, a été limitée aux psychiatres aux États-Unis. Tout cela a changé en 1985 lorsque quatre psychologues ont intenté un recours collectif contre l’Association psychanalytique américaine pour contention au commerce. La psychanalyse ne comportait rien de intrinsèquement «médical» et nombre des plus grands psychanalystes de l’histoire n’étaient pas formés médicalement.

Confrontée à cette concurrence et dotée des médicaments psychotropes récemment mis au point, la psychiatrie organisée et universitaire a entamé un changement concerté vers une approche plus biomédicale. Les médicaments sont devenus le pilier du traitement, la thérapie électroconvulsive a fait une résurgence et la psychothérapie a été abandonnée. Certains programmes de formation en résidence réduisent complètement la psychothérapie de leur programme. Encore aujourd’hui, il existe des appels à débarrasser la formation en résidence en psychiatrie de toute instruction sur la psychothérapie ou les approches psychosociales.

Au cours des décennies suivantes, le financement des entreprises publiques et pharmaceutiques a considérablement augmenté dans les domaines de la psychopharmacologie, des neurosciences et de la génétique comportementale, et le financement de la psychothérapie et des interventions psychosociales a pratiquement disparu. Des études qui se sont révélées prometteuses pour le traitement psychosocial de maladies graves comme la schizophrénie ont été bloquées. Loren Mosher, MD, chef de la division de recherche sur la schizophrénie au NIMH, a perdu son emploi après avoir plaidé en faveur du traitement de la maladie par psychothérapie.

Au fur et à mesure de la progression des recherches en matière de traitement pharmacologique, les compagnies d’assurance ont cessé de rembourser leurs frais de psychothérapie. Il est devenu beaucoup plus facile et beaucoup plus rentable pour les psychiatres de voir quatre patients par heure au lieu d’une. Tous ces facteurs ont largement contribué à la médicalisation psychiatrique. Les problèmes autrefois conceptualisés comme étant de nature psychologique ou psychosociale ne sont rien de plus que des maladies cérébrales, résultant de déséquilibres chimiques et de la génétique.

Ce qui nous reste, c’est une psychiatrie qui, comme l’a déjà déclaré Morton Reiser, docteur en médecine à Yale, est devenue une discipline «stupide» (Lieberman, 2015). Les revues débouchent sur des articles sur l’imagerie cérébrale et la pharmacologie plutôt que sur des processus inconscients et l’interprétation de transfert. Au moins en psychiatrie, la psychothérapie est morte. Le cerveau est devenu roi.

Pourtant, j’ai constaté dans mon enseignement auprès de résidents en psychiatrie que beaucoup ont un intérêt pour la psychothérapie et envisagent de l’intégrer d’une certaine manière dans leur pratique future. Je doute que le même sentiment ait existé au début des années 1990, la “décennie du cerveau”. Le pendule revient peut-être vers une psychiatrie plus psychosociale.

On ne peut qu’espérer. La psychothérapie est non seulement bénéfique pour les patients, mais aussi pour la psychiatrie. Un psychopharmacologue compétent doit au moins posséder des connaissances de base en psychodynamique pour pouvoir prescrire efficacement. Et la relation empathique et chaleureuse encouragée dans la psychothérapie peut être un moyen de changement chez les patients et un changement de perception de la psychiatrie.

Si l’avenir de la psychiatrie permettra le retour de la psychothérapie à la pratique psychiatrique quotidienne est une question sans réponse. Mais une chose est sûre: quinze minutes et une pilule ne suffit pas pour faire face à la complexité de la souffrance humaine.

Les références

Lieberman, J. (2015). Rétrécit: l’histoire inédite de la psychiatrie. Boston, Massachusetts: Little, Brown & Company.