Rebranding Psychiatry: Euphémismes, stigmatisation et progrès

Goitre, de Charcot JM, Richer P. Les difformes et les malades dans l'art (1889).

"Qu'est-ce qu'il y a dans un nom? Ce que nous appelons une rose
Par n'importe quel autre nom sentirait aussi doux "

– William Shakespeare ( Roméo et Juliette , Acte II, Scène II)

"Rose est une rose est une rose est une rose."

– Gertrude Stein, Sacrée Emily

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Les psychiatres du monde entier se sont récemment regroupés autour d'un effort visant à reclasser les principales catégories de médicaments psychiatriques en fonction d'un nouveau système multiaxial en quatre parties pour les médicaments individuels incluant le mécanisme d'action du médicament, les indications approuvées, un résumé de l'efficacité. indications hors AMM avec effets secondaires, et une description de la neurobiologie. ¹ Cet effort est basé sur l'idée que nos noms existants pour les médicaments – antidépresseurs, anxiolytiques, antipsychotiques – sont au mieux trompeurs de sorte qu'une mise à jour basée sur l'état actuel des connaissances et l'utilisation clinique est attendue depuis longtemps.

En effet, les choses semblaient beaucoup plus simples il y a 20 ans. Si quelqu'un souffrait de dépression, on lui a prescrit un antidépresseur, habituellement un inhibiteur tricyclique ou un inhibiteur de la monoamine-oxydase. Si quelqu'un était psychotique, on lui a prescrit un antipsychotique, également appelé «neuroleptique», se référant à des effets secondaires courants comme la raideur ou les tremblements. Si un patient souffrait de maniaco-dépression, le lithium était l'option par défaut.

Mais depuis l'avènement des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) à la fin des années 1980, des antidépresseurs mieux tolérés, dont l'efficacité a été démontrée dans un large éventail de troubles, sont de plus en plus utilisés chez les patients sans dépression. Par exemple, ces jours-ci, une personne souffrant de phobie sociale ou d'anorexie pourrait très bien être traitée avec un ISRS. Dans les années 1990, une nouvelle génération de médicaments antipsychotiques avec un risque moindre d'effets secondaires moteurs a engendré des années de débats sur ce qu'il faut appeler les «antipsychotiques», les «atypiques» et enfin les «antipsychotiques de seconde génération». des médicaments SGA ont maintenant une indication FDA pour certains aspects du trouble bipolaire et sont utilisés pour une variété d'autres conditions hors étiquette de sorte que le terme antipsychotique est trop étroite pour l'ampleur des troubles pour lesquels ces médicaments sont généralement prescrits. Anticonvulsivants, développés à l'origine pour contrôler les crises, sont couramment utilisés pour le traitement du trouble bipolaire, conduisant à l'expression plus large «stabilisateur de l'humeur». Il suffit de dire que la prescription d'un médicament psychiatrique peut être source de confusion. les jours où les antidépresseurs étaient seulement pour les personnes souffrant de dépression ou quand les antipsychotiques étaient seulement pour les personnes atteintes de psychose ont disparu. La nouvelle nomenclature pour les médicaments, qui est maintenant disponible sous la forme d'une application téléchargeable appelée "NbNomenclature", vise à réduire cette confusion.

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Il ne fait aucun doute que certains soupçonneront qu'en renommant des catégories de médicaments psychiatriques, la psychiatrie se livre à une sorte de jeu de rôle délibéré visant à les repositionner d'une manière plus attrayante auprès d'une clientèle plus large. Cette préoccupation peut être valable jusqu'à un certain point – il ne fait aucun doute que l'industrie pharmaceutique, comme toute autre industrie axée sur les ventes, se soucie beaucoup de la psychologie du marketing et des associations de marque, positives et négatives. Lorsque les ASG sont arrivés avec leur plus faible risque d'effets secondaires moteurs, leurs fabricants ont dirigé leurs efforts pour laisser derrière eux le terme «neuroleptique» qui était synonyme de médicaments antipsychotiques. De même, après la disponibilité des préparations injectables à action prolongée, l'ancien terme «dépôt neuroleptique» a été abandonné au profit du terme plus exact, «injectable à action prolongée». Ces changements étaient en effet des efforts délibérés pour se démarquer des effets négatifs. associations avec des marques plus anciennes, ils ont également mieux décrit les nouveaux produits, à la fois en termes de comment ils ont travaillé ainsi que leurs effets secondaires attendus.

Les révisions de la nomenclature de la psychiatrie visant à dépasser les connotations négatives ne sont pas nouvelles et se sont produites au cours des années non seulement pour les médicaments, mais aussi pour les troubles psychiatriques eux-mêmes. Au début des années 1900, «idiot», «imbécile» et «crétin» étaient des termes médicaux utilisés pour décrire différents niveaux de déficience intellectuelle. Le terme «crétin» décrivait à l'origine une personne atteinte d'un dysfonctionnement mental lié à une hypothyroïdie congénitale, tandis que le terme «mongoloïde» était utilisé pour désigner quelqu'un qui souffrait du syndrome de Down. Malgré l'intention neutre de tels termes en médecine, leur détournement en tant que péjoratifs par le grand public s'est répandu et le demeure à ce jour. En conséquence, le «retard mental» a été adopté comme un terme général plus acceptable pour le fonctionnement intellectuel altéré. Bien qu'il ait été utilisé pendant plusieurs décennies dans le Manuel diagnostique et statistique (DSM), "retardé", comme "idiot" et "crétin" avant lui, est également devenu péjoratif dans les discours laïques tels que le DSM-5 a récemment adopté le terme "trouble du développement intellectuel" à sa place.

Dans son livre Blank Slate , le psychologue Steven Pinker appelle ce cycle d'un mot neutre prenant une signification péjorative, pour être remplacé par un terme neutre qui finit par devenir aussi péjoratif, comme un «tapis roulant d'euphémisme». L'implication est ce nom euphémique les changements peuvent être futiles à long terme. Bien que remplacer le terme «arriéré mental» par «intellectuellement handicapé» était bien intentionné, il a déjà été suggéré que des mots tels que «remis en question» pourraient être plus appropriés que «handicapés». Et ainsi de suite.

Il y a plusieurs années, j'ai écrit un article sur la révision des critères de diagnostic de la schizophrénie dans lequel j'ai commenté des propositions visant à trouver un nouveau nom pour le trouble. J'ai noté que changer le nom de la schizophrénie ne corrigerait probablement pas son association avec la stigmatisation parce que «le stigmate associé à la schizophrénie provient principalement de notre incapacité à le traiter efficacement» plutôt qu'à cause du nom lui-même. En d'autres termes, le meilleur remède pour effacer la stigmatisation associée à une maladie mentale est d'améliorer son traitement et, ce faisant, de supprimer les associations avec un mauvais fonctionnement et de faibles perspectives de guérison. Dans la mesure du possible, cela irait beaucoup plus loin dans la lutte contre la stigmatisation que de changer de nom.

Néanmoins, certains pays ont continué d'abandonner le terme «schizophrénie» pour tenter de combattre la stigmatisation. Par exemple, au Japon, après de nombreux débats, la Société japonaise de psychiatrie et de neurologie a remplacé l'ancien terme de schizophrénie, " seishin-buretsu-byo " ("maladie de division de l'esprit") par un nouveau terme " togo-shitcho-sho". "(" Trouble d'intégration "). Alors que des enquêtes préliminaires suggèrent que des changements de nom comme celui-ci peuvent effectivement réduire la stigmatisation, ^3,4 il se peut que ces avantages ne reflètent qu'une ignorance temporaire d'un nouveau terme, avec le stigmate ancien associé au nouveau nom dans le temps. Trouver simplement un nouveau nom pour la même chose peut avoir une utilité limitée pour changer les attitudes négatives des gens, de nouveaux euphémismes devenant inévitablement des dysphémismes dans un cycle sans fin.

Au lieu de cela, les changements de nom ont le plus de sens lorsqu'il y a eu aussi un changement fondamental dans la chose nommée. De nouvelles classifications pour de nouveaux médicaments sont donc raisonnables, mais qualifier d '«antipsychotique» un «antagoniste de la dopamine» n'effacera pas les inquiétudes sur les effets secondaires comme la dyskinésie tardive et le gain de poids tant que ces effets secondaires restent problématiques. De même, avec le diagnostic psychiatrique, remplacer «trouble maniaque dépressif» par «trouble bipolaire» ou «schizophrénie» par «trouble d'intégration» a probablement une utilité limitée en tant qu'amélioration jusqu'à ce que la psychiatrie puisse faire autre chose pour modifier de façon significative le pronostic de ces affections.

Dans certains cas cependant, plutôt que de changer le nom des troubles, il a été approprié de se débarrasser complètement de certains troubles mentaux. Par exemple, le DSM-II incluait le diagnostic de «personnalité inadéquate» pour décrire une personne qui affiche «des réponses inefficaces à des exigences émotionnelles, sociales, intellectuelles et physiques» tout en manifestant «inadaptabilité, incompétence, mauvais jugement, instabilité sociale et manque de Malgré le manque de spécificité de cette constellation de symptômes, c'était un diagnostic que personne ne pouvait être à l'aise d'accepter en se basant uniquement sur son nom. DSM-III a justement enlevé la personnalité inadéquate de ses pages, tout en embrassant des concepts plus fiables, même si imparfaits, tels que le trouble de la personnalité dépendante.

Une grande partie de la stigmatisation spécifique aux troubles psychiatriques provient du fait que les troubles psychiatriques affectent l'essence d'une personne. Comme Mark Vonnegut (auteur de Juste comme quelqu'un avec la maladie mentale, Only More So et le fils du défunt Kurt Vonnegut) a écrit dans ses mémoires, The Eden Express :

"La plupart des maladies peuvent être séparées de soi et perçues comme des intrusions étrangères. La schizophrénie est très mal conduite à cet égard. Les rhumes, les ulcères, la grippe et le cancer sont des choses que nous recevons. La schizophrénie est quelque chose que nous sommes. " ⁵

Puisque tous les diagnostics médicaux comportent un élément de jugement culturel sur ce qui est bon ou mauvais, il y a toujours une certaine valeur négative attachée au concept de maladie. Pourtant, il est beaucoup plus facile d'accepter un jugement de valeur négatif sur nos corps que d'accepter un jugement négatif sur nos cerveaux. Personne ne veut entendre des nouvelles que vous avez un «mauvais cœur», mais au moins, il peut être corrigé avec des médicaments, une intervention chirurgicale, ou même une greffe. Cependant, si vous avez un trouble psychiatrique, l'implication est que vous êtes brisé. Même si vous étiez en quelque sorte en mesure d'obtenir une greffe de cerveau, vous ne seriez plus vous. En ce sens, être diagnostiqué avec une maladie mentale exige un type d'acceptation différent qui est beaucoup plus difficile à avaler.

En tant que défenseurs de nos patients, les psychiatres doivent continuer à jouer un rôle actif dans la lutte contre la stigmatisation associée à la maladie mentale. Nous pouvons le faire en changeant occasionnellement de nom, si nécessaire, et en améliorant le pronostic des troubles mentaux par la recherche et le travail clinique. En faisant le DSM-5: Concepts et Controverses , j'ai également appelé à un foyer élargi de la psychiatrie à l'ensemble du spectre de la santé mentale au lieu de notre focalisation historique seulement sur les troubles. Cette vision est l'esprit de ce blog, qui vise à mettre en évidence la «psychiatrie de la vie quotidienne» et à illustrer comment nous avons tous des expériences qui rappellent des troubles mentaux plus graves et plus durables.

Mais la psychiatrie ne peut que faire autant. La stigmatisation est principalement dictée par la culture, de sorte qu'une plus grande sensibilité envers les personnes atteintes de maladie mentale ne doit pas être écartée comme une rectitude politique. Le plus grand espoir de réduire la stigmatisation réside peut-être dans le fait que les personnes atteintes de maladie mentale peuvent elles-mêmes jouer un rôle clé. Prenez le «trouble de personnalité borderline». Bien que ce soit parmi les conditions les plus stigmatisées en psychiatrie, avec «borderline» souvent utilisé comme un péjoratif chez les cliniciens, j'ai vu certains patients accepter et même embrasser ce diagnostic après une explication prudente et sans jugement. à propos de ce que cela signifie vraiment et comment cela pourrait expliquer des années de difficultés avec des humeurs chaotiques. De la même manière, après que DSM-5 ait relégué le «syndrome d'Asperger» dans la catégorie «troubles du spectre autistique», la communauté «Aspie» a exprimé un tollé général en déclarant qu'ils avaient perdu une partie de leur individualité.

Il semble donc que la stigmatisation peut être déterminée non seulement par les étiquettes, mais aussi par la façon dont nous les portons, tout comme le terme «gay» est devenu synonyme de bonheur et d'insouciance, de nom dérogatoire pour l'homosexualité, de source potentielle de la fierté et l'acceptation croissante du courant dominant. Andrew Solomon, auteur de Far From the Tree: Les parents, les enfants et la quête de l'identité, l'a récemment expliqué de cette façon dans un podcast TED Radio Hour intitulé Identities:

"Tant que vous faites l'expérience de votre maladie, c'est une prison. Et une fois que vous l'expérimentez comme une identité, c'est la source de votre liberté. Et je pense que dans la mesure où nous pouvons traiter les maladies comme des identités, nous libérons les gens dans des expériences de grande joie qui leur seraient autrement fermées. Et je pense donc qu'il y a un véritable impératif moral de donner aux gens le droit de revendiquer toute qualité qu'ils ont en tant qu'identité. Je pense que c'est la seule façon de construire une société. " ⁷

Et alors, qu'est-ce qu'il y a dans un nom ou un diagnostic psychiatrique? En fin de compte, seuls ce que nous – les psychiatres, les patients et la société … nous tous – en faisons.

Les références

1.http: //www.ecnp.eu/~/media/Files/ecnp/Projects%20and%20initiatives/Nomenclature/2013/EBC%20News%20Spring%202013%20p4.pdf

2. Pierre JM. Déconstruire la schizophrénie pour le DSM-V: défis pour les agendas cliniques et de recherche. Schizophrénie clinique et psychoses connexes 2008; 2: 166-174.

3. Takahashi H, Ideno T, Okubo S et al. Impact de changer le terme japonais pour "schizophrénie" pour des raisons de croyances stéréotypées de la schizophrénie dans la jeunesse japonaise. Schizophrenia Research 2009; 112: 149-152.

4. Kingdon D. Vincent S, Vincent S et al. Déstigmatiser la schizophrénie: l'évolution de la terminologie réduit-elle les attitudes négatives? Psychiatric Bulletin 2008; 32: 419-422.

5. Vonnegut M. L'Eden Express. Bantam Books: New York, 1975.

6. Pierre JM. Surdiagnostic, sous-diagnostic, synthèse: une dialectique pour la psychiatrie et le DSM. Dans: Paris J, Philips J, éd. Making the DSM-5: Concepts et Controverses. Springer: New York, 2013.

7. http://www.npr.org/2013/10/06/229879937/identities